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      首页 胸椎椎弓根解剖及临床(修改版)

      胸椎椎弓根解剖及临床(修改版).ppt

      胸椎椎弓根解剖及临床(修改版)

      简介:本文档为《胸椎椎弓根解剖及临床(修改版)ppt》,可适用于医药卫生领域

      胸椎椎弓根螺钉技术胸椎椎弓根解剖一般来说从T到T椎弓根内倾程度递减。胸椎的关节面与颈椎和腰椎不同其方向更偏向冠状位。胸椎椎弓根的直径明显小于腰椎横突变异大。椎弓根植入时穿破皮质的发生?#24335;?#39640;T以上更甚。对脊髓损?#35828;?#21487;能性更高。与临床密切相关的椎弓根解剖数据包括椎弓根宽度(横断面径线)、高度(矢状面径线)、长度、横断面内倾角和矢状面倾斜角。解剖特点:①个体间差异很大。②胸椎椎弓根的高度普遍大于宽度。③T的椎弓根宽度最小约mmT和T最大约mm。T至T椎弓根宽度呈减小趋势T至T椎弓根宽度?#35797;?#22823;趋势在T处达到高峰在T处有轻度下降。④T的椎弓根高度mmTmm。T至T椎弓根高度变化不大约mmT至T椎弓根高度逐渐增大T至T呈下?#30331;?#21183;T约mm。⑤T的椎弓根内倾角最大T最小。T至T的椎弓根内倾角呈减小趋势由T的°下降到T的°。T至T变化较小T的内倾角约°T至T的椎弓根内倾角减小较明显T约为°T甚至可为负值。⑥整个胸椎的矢状面中心轴线指向头侧。胸椎椎弓根的解剖?#38382;╩m)在胸椎椎弓根宽度是影响椎弓根螺钉精确植入的最主要因素同时影响椎弓根螺钉直径的选择。在成?#32034;?#26894;可以?#36393;?#26893;入直径mm的椎弓根螺钉在下腰椎(L~L)对于大部分成人患者植入直径mm的螺钉?#21069;踩?#30340;在胸腰段(T~L)大部分成人患者可以耐受直径mm或者mm的螺钉在中下胸椎(T~T)使用直径mm或者mm的椎弓根螺钉是恰当的在上胸椎(T~T)成人患者可以耐受使用直径mm的椎弓根螺钉,青少年和儿童患者的椎弓根内径虽然小但是由于其骨皮质具有比成人好的?#20260;?#24615;植入直径mm甚至mm的螺钉是可行的。椎弓根内壁的骨皮质厚度是其外壁厚度的~倍结构特点可以解释为何椎弓根骨折以外壁多见对于术中准备钉道的操作也有指?#23478;?#20041;。椎弓根的内侧壁最厚胸椎椎弓根毗邻结构胸椎椎弓根是一个狭长的管状骨性结构与之毗邻的重要结构包括:内侧的硬膜囊及其内的脊髓外侧的肋横突关节上下两侧的椎间孔内容物(胸神经根、节段血管分支及脂肪组织)前方的心脏和大血管前侧方的肺。了解椎弓根与上述重要毗邻结构的关系对于准确植入胸椎椎弓根螺钉、避免?#29616;?#24182;发症具有重要意义。胸椎椎弓根内壁与硬膜?#21307;?#23494;相贴?#36127;?#26080;任何间?#20817;?#27492;螺钉突破椎弓根内壁造成脊髓损?#35828;?#21487;能性较大加上胸椎弓根宽度较小操作中应掌握好横断面内倾角极力避免突破椎弓根内壁。椎弓根外侧的肋横突关节具有一定保护胸膜和肺的作用在椎弓根外侧壁破裂时有助于维持钉道的稳定性。椎弓根上下缘与相邻椎间孔内的神经根均具有一定距离?#30452;?#20026;~mm和~mm因此置钉过程?#24615;?#30690;状面?#24066;?#30340;误差相对较大。如果椎弓根螺钉突破椎体前侧骨皮质可能伤及位于中胸段前方的心脏及胸椎左前侧的胸主动脉。已有术中的定位克氏针刺伤冠状动脉导致心包填塞的报道。胸椎椎弓根螺钉植入技术???在植入腰椎椎弓根螺钉中常用的“徒手?#20445;╢reehand)技术同样适用于胸椎椎弓根螺钉。由于胸椎椎弓根个体间差异很大掌握“个体化原则”对于准确植入椎弓根螺钉显得尤为重要。常常通过术前CT扫描和术中摄片来确定椎弓根在横断面和矢状面上的角度。显露、小关节切除???椎体后方结构的显露上下端应暴露需要上钉的最上下端椎体并保持棘上韧带和棘间韧带完整两侧需显露到横突的尖端。???椎间小关节切除既是植入螺钉的需要也是融合的需要。切除上位椎的下关节突~mm(最上端椎体的上位椎不应被切除下关节突)这样可以充分显?#36172;?#32622;钉椎的上关节突基底这是植入椎弓根钉的重要标志之一。清除上关节突的关节软骨为融合做准备。确定进钉点???每个胸椎椎弓根钉的进钉点稍有不同取决于横突、上关节突基底和关节突间峡部等后方附件的解剖学位置。胸椎椎弓根的的进钉点定位常用的方法:、Margel和RoyCamille提倡以横突中点水?#36739;?#19982;上关节突外缘垂线的交点为进钉点、Ebraheim提出T~T椎弓根中心位于上关节突外缘内mm横突中线上~mmT~T位于上关节突外缘内~mm横突中线上~mm。、自下关节突中点外侧mm划一条垂线自横突基底部上方处划一条水?#36739;吡较?#30456;较点?#27425;?#36827;钉点。、切除椎板直视下植入椎弓根螺钉更是一?#32844;踩?#30340;选择。准备钉道准备钉道是非常关键的一?#20581;!?#29992;mm的锐利钻钻出约mm深的皮质骨缺口。在腰椎缺口处可以看到“出血变红”说明已经进入了椎弓根的松质骨而在胸椎由于椎弓根的松质骨相对较少“出血变红”的现象不一定会出现。???、使用变向椎弓根探针(mm钝头尖端轻度弯曲)向?#20849;嗍实?#29992;力进入椎弓根基底部去找椎弓根松质骨的软点。开始时探针的尖端指向外侧比较?#36393;?#21487;以避免尖端穿?#25913;?#22721;探入大约~mm之后退出探针改变方向将尖端指向内侧可以避免穿破椎体外侧壁。在使用探针扩开钉道的过程中始终要平稳用力一旦探针有落空感说明探针突破皮质骨进入了软组织需要马上退出探针并改变方向挽回椎弓根。椎体容易被探针穿透。因椎弓根钉约的受力位于椎弓根约的受力位于椎体后部因此除?#32034;?#39592;钉需要双皮质固定以外其他椎体均要求保持前侧皮质完整。、取出探针后要确认从钉道内缓慢地流出血液而非脑脊液。用细的椎弓根软探触探椎弓根的五个壁:底部、内侧、外侧、上壁和下壁需要特别关注管道~mm处的内侧壁和上壁的连接处因为此处是椎弓根和椎管之间的峡部。仔细感觉管道壁是否为骨性就可以调整钉道的方向以挽回椎弓根。透视确认钉道位置???在每个钉道内植入一个长度为mm的定位针用C形臂透视正侧位检查钉道的位置。理想的位置:在正位上针尖应该位于椎弓根内壁和椎体的假想中线之间如果针尖超过中线则提示椎弓根内侧壁破裂如果针尖未超过椎弓根内壁说明钉的位置偏外在侧位片上针应该与椎体的上终板平行且不能超过椎体前缘。攻丝及再触探???确认钉道壁完整后则测量钉道的深度(即螺钉的长度)一般上胸椎为~mm中胸椎为~mm下胸椎为~mm。攻丝的直径应比预计植入的椎弓根螺钉直径小mm。攻丝时始终沿着钉道的方向完成后再探触钉道壁的完整性并测量螺钉长度。胸椎椎弓根的的进钉角度和深度T至T的椎弓根内倾角呈减小趋势由T的°下降到T的°。T至T变化较小T的内倾角约°T至T的椎弓根内倾角减小较明显T约为°T甚至可为负值。水平面应与上下终板平?#23567;?#26894;弓根从起点沿椎弓根到椎体前缘为mm螺钉一般选择~mm以螺钉不超过椎体前后径为好。螺钉直径一般选择:T~T:mm,T~T:mm,T,:mm螺钉不超过椎体前后径为好。植入螺钉???沿着攻丝后的钉道轴心缓慢钻入螺钉使螺纹?#20154;?#36827;入钉道均匀地对钉道四壁产生膨胀压力使其产生粘弹形变接受螺钉的进入且不产生爆裂骨折如此螺纹对骨质的抓持力较好。始终保持同心圆状转动?#30452;?#23613;量避免摇晃。植入螺钉后再次透?#24433;?#29031;前述的标准判?#19979;?#38025;的位置。手术操作步骤及注意事项同腰椎椎弓根注意事项:、工具不能穿破椎弓根外壁否则会损伤邻近的神经血管、进钉的角度应随着椎弓角度的变化而变化螺钉的植入以远离非融合的关节面为好、除非需要提供特别大的附着力应避免穿透前面椎体皮质?#24688;?#24212;避免穿?#29366;问?#36807;多以免钉道直径变大使得螺钉把持力下?#31561;?#26524;螺钉松动应更换直径更大的螺钉、对椎弓根狭窄?#20405;式?#30828;的病例应预先攻丝、术中透视能准确定位椎体及椎间隙并准确地植入螺钉?#20048;?#34746;钉拧入椎间隙。标准椎弓根螺钉的影像学

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