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      首頁 胸椎椎弓根解剖及臨床(修改版)

      胸椎椎弓根解剖及臨床(修改版).ppt

      胸椎椎弓根解剖及臨床(修改版)

      中小學精品課件
      2019-03-05 0人閱讀 舉報 0 0 暫無簡介

      簡介:本文檔為《胸椎椎弓根解剖及臨床(修改版)ppt》,可適用于醫藥衛生領域

      胸椎椎弓根螺釘技術胸椎椎弓根解剖一般來說從T到T椎弓根內傾程度遞減。胸椎的關節面與頸椎和腰椎不同其方向更偏向冠狀位。胸椎椎弓根的直徑明顯小于腰椎橫突變異大。椎弓根植入時穿破皮質的發生率較高T以上更甚。對脊髓損傷的可能性更高。與臨床密切相關的椎弓根解剖數據包括椎弓根寬度(橫斷面徑線)、高度(矢狀面徑線)、長度、橫斷面內傾角和矢狀面傾斜角。解剖特點:①個體間差異很大。②胸椎椎弓根的高度普遍大于寬度。③T的椎弓根寬度最小約mmT和T最大約mm。T至T椎弓根寬度呈減小趨勢T至T椎弓根寬度呈增大趨勢在T處達到高峰在T處有輕度下降。④T的椎弓根高度mmTmm。T至T椎弓根高度變化不大約mmT至T椎弓根高度逐漸增大T至T呈下降趨勢T約mm。⑤T的椎弓根內傾角最大T最小。T至T的椎弓根內傾角呈減小趨勢由T的°下降到T的°。T至T變化較小T的內傾角約°T至T的椎弓根內傾角減小較明顯T約為°T甚至可為負值。⑥整個胸椎的矢狀面中心軸線指向頭側。胸椎椎弓根的解剖參數(mm)在胸椎椎弓根寬度是影響椎弓根螺釘精確植入的最主要因素同時影響椎弓根螺釘直徑的選擇。在成人骶椎可以安全植入直徑mm的椎弓根螺釘在下腰椎(L~L)對于大部分成人患者植入直徑mm的螺釘是安全的在胸腰段(T~L)大部分成人患者可以耐受直徑mm或者mm的螺釘在中下胸椎(T~T)使用直徑mm或者mm的椎弓根螺釘是恰當的在上胸椎(T~T)成人患者可以耐受使用直徑mm的椎弓根螺釘,青少年和兒童患者的椎弓根內徑雖然小但是由于其骨皮質具有比成人好的可塑性植入直徑mm甚至mm的螺釘是可行的。椎弓根內壁的骨皮質厚度是其外壁厚度的~倍結構特點可以解釋為何椎弓根骨折以外壁多見對于術中準備釘道的操作也有指導意義。椎弓根的內側壁最厚胸椎椎弓根毗鄰結構胸椎椎弓根是一個狹長的管狀骨性結構與之毗鄰的重要結構包括:內側的硬膜囊及其內的脊髓外側的肋橫突關節上下兩側的椎間孔內容物(胸神經根、節段血管分支及脂肪組織)前方的心臟和大血管前側方的肺。了解椎弓根與上述重要毗鄰結構的關系對于準確植入胸椎椎弓根螺釘、避免嚴重并發癥具有重要意義。胸椎椎弓根內壁與硬膜囊緊密相貼幾乎無任何間隙因此螺釘突破椎弓根內壁造成脊髓損傷的可能性較大加上胸椎弓根寬度較小操作中應掌握好橫斷面內傾角極力避免突破椎弓根內壁。椎弓根外側的肋橫突關節具有一定保護胸膜和肺的作用在椎弓根外側壁破裂時有助于維持釘道的穩定性。椎弓根上下緣與相鄰椎間孔內的神經根均具有一定距離分別為~mm和~mm因此置釘過程中在矢狀面允許的誤差相對較大。如果椎弓根螺釘突破椎體前側骨皮質可能傷及位于中胸段前方的心臟及胸椎左前側的胸主動脈。已有術中的定位克氏針刺傷冠狀動脈導致心包填塞的報道。胸椎椎弓根螺釘植入技術???在植入腰椎椎弓根螺釘中常用的“徒手”(freehand)技術同樣適用于胸椎椎弓根螺釘。由于胸椎椎弓根個體間差異很大掌握“個體化原則”對于準確植入椎弓根螺釘顯得尤為重要。常常通過術前CT掃描和術中攝片來確定椎弓根在橫斷面和矢狀面上的角度。顯露、小關節切除???椎體后方結構的顯露上下端應暴露需要上釘的最上下端椎體并保持棘上韌帶和棘間韌帶完整兩側需顯露到橫突的尖端。???椎間小關節切除既是植入螺釘的需要也是融合的需要。切除上位椎的下關節突~mm(最上端椎體的上位椎不應被切除下關節突)這樣可以充分顯露擬置釘椎的上關節突基底這是植入椎弓根釘的重要標志之一。清除上關節突的關節軟骨為融合做準備。確定進釘點???每個胸椎椎弓根釘的進釘點稍有不同取決于橫突、上關節突基底和關節突間峽部等后方附件的解剖學位置。胸椎椎弓根的的進釘點定位常用的方法:、Margel和RoyCamille提倡以橫突中點水平線與上關節突外緣垂線的交點為進釘點、Ebraheim提出T~T椎弓根中心位于上關節突外緣內mm橫突中線上~mmT~T位于上關節突外緣內~mm橫突中線上~mm。、自下關節突中點外側mm劃一條垂線自橫突基底部上方處劃一條水平線兩線相較點即為進釘點。、切除椎板直視下植入椎弓根螺釘更是一種安全的選擇。準備釘道準備釘道是非常關鍵的一步。、用mm的銳利鉆鉆出約mm深的皮質骨缺口。在腰椎缺口處可以看到“出血變紅”說明已經進入了椎弓根的松質骨而在胸椎由于椎弓根的松質骨相對較少“出血變紅”的現象不一定會出現。???、使用變向椎弓根探針(mm鈍頭尖端輕度彎曲)向腹側適當用力進入椎弓根基底部去找椎弓根松質骨的軟點。開始時探針的尖端指向外側比較安全可以避免尖端穿透內壁探入大約~mm之后退出探針改變方向將尖端指向內側可以避免穿破椎體外側壁。在使用探針擴開釘道的過程中始終要平穩用力一旦探針有落空感說明探針突破皮質骨進入了軟組織需要馬上退出探針并改變方向挽回椎弓根。椎體容易被探針穿透。因椎弓根釘約的受力位于椎弓根約的受力位于椎體后部因此除了骶骨釘需要雙皮質固定以外其他椎體均要求保持前側皮質完整。、取出探針后要確認從釘道內緩慢地流出血液而非腦脊液。用細的椎弓根軟探觸探椎弓根的五個壁:底部、內側、外側、上壁和下壁需要特別關注管道~mm處的內側壁和上壁的連接處因為此處是椎弓根和椎管之間的峽部。仔細感覺管道壁是否為骨性就可以調整釘道的方向以挽回椎弓根。透視確認釘道位置???在每個釘道內植入一個長度為mm的定位針用C形臂透視正側位檢查釘道的位置。理想的位置:在正位上針尖應該位于椎弓根內壁和椎體的假想中線之間如果針尖超過中線則提示椎弓根內側壁破裂如果針尖未超過椎弓根內壁說明釘的位置偏外在側位片上針應該與椎體的上終板平行且不能超過椎體前緣。攻絲及再觸探???確認釘道壁完整后則測量釘道的深度(即螺釘的長度)一般上胸椎為~mm中胸椎為~mm下胸椎為~mm。攻絲的直徑應比預計植入的椎弓根螺釘直徑小mm。攻絲時始終沿著釘道的方向完成后再探觸釘道壁的完整性并測量螺釘長度。胸椎椎弓根的的進釘角度和深度T至T的椎弓根內傾角呈減小趨勢由T的°下降到T的°。T至T變化較小T的內傾角約°T至T的椎弓根內傾角減小較明顯T約為°T甚至可為負值。水平面應與上下終板平行。椎弓根從起點沿椎弓根到椎體前緣為mm螺釘一般選擇~mm以螺釘不超過椎體前后徑為好。螺釘直徑一般選擇:T~T:mm,T~T:mm,T,:mm螺釘不超過椎體前后徑為好。植入螺釘???沿著攻絲后的釘道軸心緩慢鉆入螺釘使螺紋勻速進入釘道均勻地對釘道四壁產生膨脹壓力使其產生粘彈形變接受螺釘的進入且不產生爆裂骨折如此螺紋對骨質的抓持力較好。始終保持同心圓狀轉動手柄盡量避免搖晃。植入螺釘后再次透視按照前述的標準判斷螺釘的位置。手術操作步驟及注意事項同腰椎椎弓根注意事項:、工具不能穿破椎弓根外壁否則會損傷鄰近的神經血管、進釘的角度應隨著椎弓角度的變化而變化螺釘的植入以遠離非融合的關節面為好、除非需要提供特別大的附著力應避免穿透前面椎體皮質骨、應避免穿孔次數過多以免釘道直徑變大使得螺釘把持力下降如果螺釘松動應更換直徑更大的螺釘、對椎弓根狹窄骨質較硬的病例應預先攻絲、術中透視能準確定位椎體及椎間隙并準確地植入螺釘防止螺釘擰入椎間隙。標準椎弓根螺釘的影像學

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