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      上腔静脉综合征.ppt

      上腔静脉综合征

      简介:本文档为《上腔静脉综合征ppt》,可适用于综合领域

      上腔静脉综合征长江大学附属医院荆州市肿瘤医院概述上腔静脉综合征(Superiorvenacavasyndrome,SVCS)是肿瘤常见的并发症通常被认为是临床上的一种常见肿瘤急症世纪年代以前上腔静脉受压综合征为?#33539;?#24615;主动脉炎、纵隔结核所引起。而现在上腔静脉受压综合征的主要原因是肿瘤且常是晚期肿瘤的表现。上腔静脉综合征是上腔静脉梗阻性疾病主要表现为上半身血液回流受阻上腔静脉压升高形成广泛的上腔静脉侧支循环并产生一系列临床症?#24202;?#29702;基础上腔静脉位于纵隔右前方,是?#24188;?#21491;无名静脉汇合至右心房的一段长约cm~cm的静脉,其管壁薄,内部压力低,且被多组?#39336;?#32467;包绕,故?#36164;?#21387;造成静脉回流受阻,从而出现一系列症状和体征,?#38745;?#29702;生理】上腔静脉周围被较硬的器官组织包绕有胸腺、主气管、右支气管、主动脉、头臂动脉、肺门及气管旁?#39336;?#32467;。这些结构的任?#25105;?#37096;分膨胀均可压迫上腔静脉。上腔静脉是头、?#34180;?#19978;肢、上胸部血流回流的主干。当该血管受压可导致这些区域静脉压升高和淤血继而发生上肢水肿胸腔和心包渗出甚至气管水肿?#36816;?#32959;以及心搏出?#32771;?#23567;伴有意识改变、视力下降、头痛等症状。若上腔静脉受压过久则可导致局部血栓形成以及中枢神经系统损害。在缓慢的受阻过程中可发生乳房内侧、脊柱、奇静脉、胸廓的侧支循环形成表现出特征性胸壁浅静脉怒张。诊断出现典型的体征和症状时上腔静脉受压综合征是很易诊断的。当上腔静脉受压综合征表现不典型时应借助于血管造影、核素静脉造影确定阻塞部位及病因。CT增?#21487;?#25551;是常选用的方法MRI也可选用?#19978;?#31034;肿块、血栓和侧支循环。X线检查最常用诊断Parish等报道上腔静脉受压综合征例的胸部X线表现:上纵隔增宽占胸腔积液?#21152;?#32954;门肿块占肺炎性浸润?#35745;?#31649;旁?#39336;?#32467;占纵隔肿物占胸部X线表现正常占。上腔静脉综合征常常发生在肿瘤进展期过程中大多数情况下病因诊断比较容易但少部分病人病因诊断是比较困难的。在临床工作中首先应作出病因学诊断在病因诊断困难的情况下也应有充分的临床证据然后再处理否则不宜进行抗肿瘤治疗。导致上腔静脉综合征的疾病肺癌引起SVCS的病理类型文?#22918;?#36947;最常引起SVCS的为胸内肿瘤。从致病?#38382;?#19978;看为肿瘤直接侵犯静脉为压迫静脉所致。肺癌的SVCS发生率Armstrong等统计例肺癌伴有SVCS的例()Salsali分析了例肺癌有SVCS的占为右肺肿瘤。在所有统计中都证明小细胞肺癌最易引起SVCS约(医科院)其次为鳞癌。?#39336;?#30244;的SVCS发生率Armstrong统计在例?#39336;?#30244;中以SVCS就诊的占PerezSoler报道的例非何杰金?#39336;?#30244;中例()并有SVCS其中例()为弥漫大细胞型例()为?#39336;?#27597;细胞型只有例为滤泡性大细胞型。何杰金氏病亦常侵犯纵隔但少有SVCS。病因良性病致SVCS上腔静脉综合征来自良性的病因有:结核、良性胸腺瘤、原发性上腔静脉血栓、心腔狭窄、胸骨后甲状腺肿、支气管囊肿、特发性?#19981;?#24615;纵隔炎、纵隔纤维化?#21462;?#24515;脏先天性疾病及手术后、?#34892;?#38745;脉插管或起搏器引起的栓塞也可发生SVCS诊断要点【临床表现】  急性发病者出现?#29616;?#22836;?#30784;?#22836;晕、头胀?#20154;?#21644;憋气?#21462;?#22914;短期内上腔静脉完全阻塞尚未建立侧支循环则可致上腔静脉压?#26412;?#21319;高引起颅内压增高可造成颅内静脉破裂而死亡。多数病例发病缓慢卧位、低头、弯腰时头胀、头晕睡眠时鼾声很大。患者诉病前是长脸后逐渐成为方形脸颈部变粗。体检?#21644;貳⒕薄?#19978;肢充血肿?#26202;?#32467;膜充血舌下静脉曲张颈静脉怒张上肢静脉充盈胸、腹壁静脉曲张血流自上向下走?#23567;?#19978;腔静脉压可高达kPa(mmHg)以上。上腔静脉综合征的症状【症状】临床表现【体征】临床表现SVCS?#29616;?#31243;度取决于起病的?#34987;?#26775;阻部位阻塞程度及侧支循环的形成情况。由于上半身静脉回流受阻致静脉压升高出现一系列特殊症状和体征)面部、颈部、躯干上部和两上肢水肿。)颈静脉充盈胸部和上?#20849;?#27973;表侧支静脉曲张、皮肤发绀。)喉部、气管与支气管水肿引起?#20154;院?#21560;困?#36873;?#22768;嘶和喘鸣平卧或弯腰时上述症状加剧。)咽部水肿致发生吞?#19990;选#?#30518;周水肿结合膜充血可伴有眼球突出。)?#36816;?#32959;与颅内高压引起头?#30784;?#30505;晕、惊厥及视觉与意识障。)周围静脉压升高两上肢静脉压高于下肢肘前静脉压常升至cmHO。上述症状的出现多少与轻重视上腔静脉阻塞程?#21462;?#21457;展速度以及侧支循环情况而定检查【CT影像】治疗【是否必须病理或细胞学诊断?】SVCS为肿瘤学急症就诊后应及时治疗有的可不等病理细胞学结果即开始治疗。一方面主要原因是病人可有颅内压增高及一系列神经系统症状加重时可威胁病人的生命。有些检查往往会增加静脉压甚至导致出血?#35270;?#35880;慎或放在症状缓解后再做。另一方面部分恶性肿瘤引起的上腔静脉阻塞因为过早地应用了较为有效的治疗措施如放疗?#28216;?#20102;诊断。因为放疗后活检的阳性率很低。治疗【先治疗还是先取得病理诊断?】由于上腔静脉阻塞的预后差所以也有许多学者提出在上腔静脉阻塞开始治疗前应尽早做出病因诊断提高对原发疾病的重视程?#21462;?#27835;疗的第一步是首?#28982;?#35299;症状第二步才是根治肿瘤。个体化处理是解决这一问题治疗对上腔静脉受压综合征可采用一般处理化?#21697;?#30103;以及抗凝外科治疗治疗【一般处理】上腔静脉阻塞一旦出现即可应用同时抓紧时间做必要的检查以明确诊断。病人应?#28304;?#21462;头高脚低位?#26696;?#27687;这样可增加静脉回流血?#32771;?#36731;心脏输出?#26723;?#38745;脉压减轻颜面及上部躯体水肿吸氧可缓解暂时?#38498;?#21560;困?#36873;?#38480;制钠盐摄入和液体摄入以减少循?#36153;?#37327;能使水肿减轻。利尿剂的使用可以减轻阻塞所致的上部水肿缓解症状如?#36816;?#32959;。常用速尿~mg静点入壶甘露醇ml快速静点?#21683;?#27425;或次双氢克尿塞和安体舒通可配合应用。但一般不鼓励采取脱水?#21592;?#20813;引起血栓形成。治疗【一般处理】镇静剂和止痛剂有助于减轻因呼吸困难和疼?#27492;?#24341;起的焦虑和不适。应用激素能抑制正常组织内的炎性反应从而减轻压迫可控制喉、?#36816;?#32959;预防和治疗颅压升高所导致的生命威?#30149;?#22320;塞米松~mg口服?#21683;?#27425;或mg静点入壶?#21683;?#27425;或?#21683;?#27425;。强的松~mg?#21683;?#27425;口服。由于病人常处于高凝状态必要时可给一定的抗凝、抗栓治疗但多数病人并不需要。病人应通过下肢静脉输液?#21592;?#20813;加重症状及导致静脉炎。治疗【抗凝治疗】适用于非恶性病因所致的有血栓形成的情况或者用于配合恶性病因的放疗、化疗可以有助于缓解症状但对肿瘤本身无效对于因静脉导管所致血栓形成的上腔静脉阻塞单用抗凝治疗即可使阻塞消除另外抗凝治疗还可促进抗癌药物向肿瘤组织的运动提高抗癌效果治疗【放射治疗】放射治疗有良好的疗效除小细胞肺癌和恶性?#39336;?#30244;外对大多数恶性病因所致的上腔静脉综合征放射治?#36843;?#26159;首选的治?#21697;?#27861;。放射线可以在小时内使肿瘤坏?#39304;?#20855;体方法是:通常采用高能射线照射野一般应包括原发灶、纵隔区、肺门和邻近的肺部病变开始放射一般用高剂量~cGy天最好并用激素及或化疗以迅速缓解症状~天后再减至常规量cGy天一周次。照射总量应视肿瘤的病理类型而定。治疗【放射治疗】小细胞肺癌和恶性?#39336;?#30244;以~cGy~周为宜肺鳞癌往往需给~cGy~周方可达到较好的局部控制。同时?#23454;?#29992;脱水剂。几乎的病人放疗周内自觉症状可缓解。缺点在于放射治疗的瘤灶不是体内唯一的瘤灶或者照射不彻底所以容易复发。应该注意放疗后可引起上腔静脉水肿可并发上腔静脉穿孔和后纵隔纤维化但这在临床中较少见。治疗【化疗】上腔静脉综合征继发于小细胞肺癌、恶性?#39336;?#30244;及生殖细胞瘤时具有显著的化疗效果有时?#19978;?#20316;化学治疗。其优点是避免放射治疗开始时引起的暂时?#36816;?#32959;导致病情一过性加重。对于病变较广泛需要照射的范围过大的病人?#37096;上?#20570;化疗。治疗【化疗的注意事项】若用化疗一般必须有明确的组织学诊断才能制订出较为有效的化?#21697;?#26696;。在给药途径上因上腔静脉受压血液回流受阻速度减慢药物通过同样减慢所以应避免上肢给药即避免从上腔静脉特别是右上肢静脉注入。还因为在上腔静脉阻塞后确实存在着血栓形成和静脉炎等情况。治疗【外科治疗】外科手术治疗对于良性病因所致的上腔静脉阻塞有效对化疗、放疗不敏感的恶性肿瘤也可用外科手段作姑息性治疗但效果往往不甚理想外科手段对上腔静脉阻塞所致的急性发作如?#36816;?#32959;和气道阻塞的病例最有效。对于其他恶性病因者则避免手术治疗预后【预后】主要影响因素就是原发肿瘤的病理类型和分期比如:非小细胞肺癌预后就同其他Ⅲ期肺癌小细胞肺癌同其他小细胞肺癌无差别

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