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      三甲医院 等级评审 培训会心得.ppt

      三甲医院 等级评审 培训会心得

      简介:本文档为《三甲医院 等级评审 培训会心得ppt》,可适用于综合领域

      、三甲评审还评不评新的评审标准和评审方法体现出新的评审理念在医院通过开展评审加强医院内涵建设、提高管理、提升效率、改进医疗质量、保证医疗安全方面发挥的作用得到了广泛的认同。评审工作?#25381;?#20572;止国家的评审政策也?#25381;?#21464;化。评审工作经过了一?#38382;?#26399;第一版的标准已经发挥了它的重要作用。标准中存在的一些技术层面的问题再做相进一步的优化未来医院评审工作也会成为新常态的工作。我省?#38405;?#33267;年通过评审的所三级医院在今年底或明年初才面临周期性的评审。年完成了省人民医院、邯郸市第一医院、华北理工大学附属医院这三家医院的评审工作。今年评审工作进入一个新的常态化阶段。、三甲评审如何评近日三级医院和各市二级医院评审计划组织了申报从申报的情况看一些医院还是存在着盲目评审的问题。为了评审而评审。医院要把医院评审作为医院管理的手段注重我们过程的改进不要因为?#25442;?#36814;接评审给我们的医务人员增加负担。周期性评审是四年一个周期的综?#38386;?#35780;审。不定期重点检查是在四年周期内实时地对医院进行的检查与抽查。检查与抽查占周期性评审比重的。现场评价:一是应该遵循医院的基本标?#32423;?#26159;要检查医院评审标准细则的落?#30331;?#20917;医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。主要以查阅资料、调查访谈、实地查看、抽查考核、追踪检查为主以检查的内容确定检查的方法从不同角度正视问题进而?#28216;?#20010;检查方法中选择适用的方法。但是基本方法还?#24378;礎?#38382;、查、追。评审方法追踪的类型完全和JCI接轨一个是个案追踪一个是系统追踪。个案追踪是追踪单个患者的就医流程系统追踪从药品追踪、感染控制、质量改进与患者安全、设施管理安全四个方面进?#23567;?#36861;踪的类型这次新的评审标准和评审方法的导向是过程管理显示真实地现状。注重流程管理发现衔接问题注重系统问题发现潜在的失误注重部门的协作体现团队意识注重病人的体验寻找服务缺陷注重风?#23637;?#29702;保证医院安全注重质量的提高体现?#20013;?#25913;进新的标准和新的方法、导向就是系?#22330;?#27969;程、过程从病人的体验、病人的感受中找问题、找风险、找疏漏、找不足以保证大安全。最后保证质量的提高显示?#20013;?#25913;进。分组与评审时间小组由综合管理、医疗药事、护理院感组成每组三到四人。床位在张左右的医院评审三天每增加张床增加一天评审时间。如有多个执?#26723;?#28857;的视与住院区距离和规模增加相应的评审人数。条款分配每组大约负责余个责任条款多个共同条款(应急、?#26412;取?#38450;火、院务公开、环?#22330;?#24863;控)。这多个共同条款分到三个组从不同的角度共同关注、共同打分。评价安排评审员评审前一到两周提前收到申请材料、自评报告、医院前三年病案首页的分析报告。熟悉材料抽取检查的病案设计检查路径选?#30002;?#36394;的切入点。每天的工作计划工作计划应包括:时间、地点、条款内容。按张床位四天评审时间综合管理组来举例第一天上午主要是检查后勤保障下午主要检查门诊大厅第二天上午是?#38381;鎩?#33829;养、食堂、高压氧等下午是根据医院的布局便捷地进行检查第三天上午主要是行政职能科室下午访谈主管院领导、有关部门、职代会、各委员会、质量体系的追踪、查阅资料和病案、质量管理与?#20013;?#25913;进会。第四天上午是查漏补缺、小组总结下午是大组总结反馈。开幕会、晨会、质量管理与?#20013;?#25913;进会、反馈会和餐间共识会①开幕会:评审队长?#24471;?#26469;意介绍评审员、队员及分组院长介绍院方人员并汇报评审工作队长介绍此次评审的时间、安排、程序、方法和要求强调评审纪律、评审?#31508;?#19981;准和评审员的行为规范评审队长与医院签署《院评审廉洁自律公开?#20449;?#20070;》等多项程序?#23478;?#22312;开幕会上完成。②晨会:安排在第二天、第三天的上午八点时间在分?#24188;笥页?#24207;为队长?#24471;?#26216;会的目的各组将前一天检查的问题与医院进行沟通如与?#29575;?#26377;出入医院及时提供佐证避免误?#23567;?#21508;组要对前一天的具体问题主要包括现象和?#29575;?#20570;到不进行评议、不进行定性。③质量管理与?#20013;?#25913;进会:在第三天的下午时间为一小时左?#39029;?#24207;为议题的选择是整合前三天检查发现质量管理的问题来确定的根据检查专家们在三天检查过程中发现的系统问题提前一天通知院方准备这个会由院方主持并分析各小组组长评价队长总结。方式方法主要是启发、引导、互动、非追责一定要使用质量管理工具目的在于帮组医院模拟质量管理分析推动医院质量管理体系的建立。④餐间共识会:评审员单独用餐餐间有效沟通核实问题加强协作达成共识提高效率。⑤反馈会:最后一天现场评价时间在一小时左?#39029;?#24207;为院方主持各组组长反馈队长总结介绍医院评审前三天病案首页医疗质量检测的分析院长表态性发言。从人、机、料、法、环、管、看、问、查、追中寻找影响安全与质量的问题和不足人是各级各类人员?#23433;?#20154;家属各级各类人员的配备比例、资质、学历、职称与工作是否一致培训、知晓情况、防护情况、安全与同工同酬病人与家属权利、执行和履行告知情况、隐私保护、健?#21040;?#32946;、预约诊疗、诊疗风险的告知等等其中知情同意和履行告知是核心条款。机主要?#20405;?#35774;施、设备、仪器的采购、配备、使用、保养、维修、校准、报废、相关证件、运行状态和日常管理现场评价其中有一个核心条款?#26412;?#29983;命支持类设备仪器(除颤仪、呼吸机)的齐全、完好、待用、?#38382;?#37197;备、何处放置、检查的周期以及这些设备的应急调配与监管记录。料主要?#20405;?#33647;品、血?#25226;?#21046;品、医用耗材和物资。其中有六个核心条款检查药品的标识和效期管理是否符合要求出现问题是否能追溯应急需要能否满足。对病历的抽查核心疾病、重点疾病、死亡病例、超长住院病历必抽提前根据前三年首页信息做工作。重点疾病?#24515;?#20123;超标近三年重点疾病的数据哪些不但?#25381;?#25913;善而?#39029;?#29616;逐年下降或突然大幅变动的情况过去达到国家要求水平的数据去年突然下降或前?#25913;?#25351;标都不好评审年突然变好做得不好的要去发现哪些系统出现漏洞做得好的要看到医院的优点。重点?#36136;?#27515;亡大型医院一年有几百、上千例一般的死亡病例抽三到五份或十份最多不会超过二十份。这种抽样对于一个张床位以上年出院病人五万以上的医院?#27492;?#22522;本在百分之一左右从死亡病例中可以发掘哪些是死亡高峰的科室对于产生纠纷的死亡病例一定要抽出来检查。一家医院近三年数据所显示的趋势很重要突然变化的趋势一定是我们关注的重点。对被检查科室的选择常规选择内科系?#22330;?#22806;科系统各数个。死亡高峰科室问题高峰科?#39029;?#20026;首选。通过信息需要关注的是医院感染、住院患者的管理等方面也是第一天下午评审员从病案首页当中要关注的,从中选出问题科室。检查路径的设计一般情况下设计路线图、路径图。一般按照?#36136;?#31185;室、非?#36136;?#31185;室、特殊科室、医技科室的顺序排布。医疗组的重点不去查后勤医疗组查一部分职能处室主要关注的还是和医疗、临床相关的方面。检查的同质化C:基本判定标准没问题基本原则没问题有制度有实施过程就有基本的?#36136;?#21450;CB:如果工作过程中职能部能有监管、有监管的证据?#36136;?#21450;为BA:如果我们的监管有?#20013;?#24615;改进做到PDCA循?#26041;?#26524;有好的效果?#36136;?#23601;能达到A。、询问科室的负责人科室的基本情况多少大夫、多少床位等。重点要了解:诊疗能力、治疗的是什么疾病、做得什么?#36136;酢?#21435;年前三位收治的疾病、做得最多的?#36136;酢?#26368;担心的?#36136;?#24182;发症?#24515;?#20123;、如?#24378;聘职迨质跖率?#20040;、股骨头坏死?#29575;?#20040;、能做某级?#36136;?#30340;大夫有几位、这几位大夫的资质情况这些都是作为科主任日常科室管理的基本常规问题。?#25381;?#21457;生过并发症是因为做了哪些防范措施能够把?#29616;?#30340;并发症控制好有?#25381;?#25968;据证明采取此措施之后并发症得到有效控制(实?#25910;?#23601;?#24378;?#23460;的质量控制真正作为外科质量控制的核心应该是?#29616;?#30340;并发症、?#36136;?#25104;功率、术后感染等)。、提前要求医务处提供不同病区?#36136;?#32423;别和例数的报表这样就可以判定一个专业几个病区之间的参与?#28304;?#20013;可以找到哪个部门哪个病区有弱项弱项是什么。、询问值班大夫询问大夫经常做什么?#36136;?#20540;班大夫执业?#27573;?#30340;问题。我们要看医嘱怎么下紧急情况下大夫下的医嘱护士是否可以马?#29616;蔥小?#26597;看医院流程建立的情况。、询问护士长病人的总体情况、护?#24247;?#29677;保证应急人员的配备、特殊护士的资格问题、看排班表的情况、还有输血的安全观察护士对输血流程的处理情况。按照输血的管理规范询问血取到本科后应在常温下缓和多长时间从血库里取出的血液是否应立即给病人输核对流程重点要询问输血护士如何去关注病人按照流程在输血前应该告知患者要干什?#27425;?#20160;么要打这个针准备输血前还有一个细节护士要在输血前告诉患者做好生活处理输血时要避免走动?#21592;?#20813;跑针而产生的一?#30423;?#24773;况。护理人员在输血过程中取来的血不能立即给病人输要让血在室温下?#25351;礎?#20998;钟或分钟的时间(但不能在常温下放置小时以上)。关注输血前和患者交流的流程和细节。、环境问题多方面观察观察环?#22330;?#36208;?#21462;?#22825;花板等等消防安全、设备安全、感染安全也是我们的核心三十个核心条款是各检查组需要共同关注的内容。、进入病房输液的问题观察床?#39318;?#30340;高低等等。、护士站基本的东西?#23478;?#30041;意信息板?#38386;?#30340;内容方方面面留意关于患者的信息板今日停?#36136;?#26377;些患者明日准备?#36136;?#21457;现这样的信息就要关注几床明日准备?#36136;?#23601;要追踪这个病例看明天的术前准备做没做是不?#21069;湊展?#23450;宣教、术前准备、核对?#23478;?#20570;到。如果?#21040;?#22825;临时停?#36136;?#21448;要看这个病例是什么原因停?#36136;?#21518;对患者做没做停?#36136;?#21407;因的预防和处理。这个病人突然停?#36136;?#30149;历记录?#25381;?#35760;录如果发现什么?#27982;挥?#36825;种情况肯定是有隐患的不在病程记录里不记明原因至少停?#36136;?#35201;?#24471;?#21407;因这样一?#30423;?#30340;问题要关注。、抢救室关于除颤仪除颤可以问溺水或心脏骤停怎么办这也是我们的关注点医院怎么保证在医疗救治过程当中患者是第一位?#36824;?#20986;现什么样的患者?#21152;?#35813;做到。、病历检查现在查病历更多的关注是否符合流程规范该做的例如知情同意是不是每一个病人的知情同意?#30002;?#21040;?#25442;?#26412;?#29616;?#24773;同意都是通用表格但是特殊病人、出了并发症病的病人或是高龄岁以上多脏器有问题的?#36136;?#30149;人要特殊关注除了常规以外要更多的关注是体现医务工作者对个体采取个体化医疗。查重点项目做过?#36136;?#30340;、做过介入的、出过并发症的、术后重返的病历要进行抽查。、选择患者追踪的个案疾病多的患者、当日?#36136;?#24739;者、隔日出院患者还有转科多的患者肯定要去追踪例如我们在?#38381;?#26816;查时如果恰恰有一个?#38381;?#25250;救的病人病人?#27492;?#25104;功外科?#36136;?#36716;出这个过程我?#24378;?#33021;就该记录下来明天可能就追踪这个病人这就是起点。?#38381;?#36825;方面看抢救流程看各科合作和沟通明天?#38381;?#36716;出的患者?#36136;?#23601;要跟到?#36136;跏一?#32773;做介入就应该跟到介入室看看这个过程中每一个?#26041;?#26377;?#25381;新?#27934;是不?#21069;?#26631;准去做的个案追踪在患者就医流程中每一个流程?#26041;?#35201;考量流程?#26041;?#20013;的法律法规、制度落实的程?#21462;?#36824;有要看收住院的过程看医院如何保证病人在?#38381;?#21450;时得到救治。包括住院?#26041;凇?#21150;住院?#20013;?#31561;等通过个案追踪发现交接?#26041;?#19978;的问题。查看刚刚术后回来一名病人或是一份病历先查护士看护士执行了什么医嘱怎么执行的医嘱怎么使医嘱落实到位通过医嘱反推医生是怎么下的医嘱什么时候下的医嘱通过医嘱看医护人?#31508;?#21542;能及时的沟通特殊用药的选择这个流程是倒推的认真系统地追踪到名患者就能把医院流程、?#26041;?#30456;关各个点都能检查的很详细。看护?#32771;?#24405;如果出现过敏情况怎么处理看医生、护士是如何处理的再开医嘱是如何做的然后看护士的记录看医生的记录?#27492;?#26377;流程?#26041;?#30340;节点关注流程如?#36136;?#30149;人出了?#36136;?#23460;多长时间下的医嘱下了医嘱后多长时间护士执行考量医院整体在管理层面上如何真正落实到保证病人质量的问题。在病房当中发现某个病人有问题、有些特殊?#36136;?#24310;长或是内科病人突然转到外科。例如以一名肿瘤化疗的病人进行个案追踪我们要询问病人或病人家属知情同意情况如何家属对病人的病情是否清楚现在输的什么液如果?#24378;?#32959;瘤的化疗药就要询问护士这个药在哪里配制的医生是怎么开的关于病程我们要看是否涉及多学科。如果肿瘤病人是首诊首次住科室目前的条款里要求多学科会诊(MDT)肿瘤病人几大治疗措施(内科、外科、放疗、化疗、基因、?#36136;酢?#29983;物)策略方面的选择对肿瘤病人要尽量的适合该?#36136;?#20999;除的不应内科化疗本该放疗的不应大剂量化疗如何减少偏颇医院执行当中怎么掌握一般原则是首诊、首次住到科室的病人就应该请相关的内科系?#22330;?#22806;科系?#22330;?#25918;化疗系统来进行一次会诊这就是基本原则。评审时寻找这样的病人我们就要看医院有?#25381;?#22810;学科会诊的制度病人所住的科室有?#25381;新?#23454;多学科会诊的制度通过追踪病人看放化疗药是如何管理的化疗药的使用方案可选性怎么样会诊后怎么样替代方案怎么样化疗药的管理怎么样追踪系统的情况。先查护理记录特别是护理记录的特殊执行项目例如输血、病人特殊检查护理人员执行医嘱了?#38498;?#35201;求倒追?#27492;?#19979;的医嘱下医嘱的根据是什么下次医嘱的指征是什么医嘱的替代问题是什?#27492;?#20197;一般情况下我们先从护理上找大项。凡是出现特殊护理项目的一定是病情变化或特殊诊疗措施的体现。例如突?#25442;?#25239;菌素突然进行了血压监测通过此处反追医生的管理所以要先看护理单什么时间点做了哪些特殊的治疗本来抗菌素用的很好突?#25442;?#20102;或是停了就要从病程中要?#39029;?#26681;源。看医护人员制度的落?#30331;?#20917;从个案来体现跨部门交接的情况不同部门医护人员的配合和协调情况。通过个案追踪我们要了解到重大?#36136;?#30340;审批、重大制度的落实、安全风险的评?#39304;?#36890;过个案追踪引出质量管理的系统通过个案追踪发现的问题下一步为我?#20405;?#20986;是质量管理有问题还?#24378;?#33740;素管理有问题是药品管理存在问题还是院感存在问题然后就要针对个案发现的问题来推断系统是否存在问题医疗组第二天、第三天就重点围绕着系统来追踪。一个系?#25104;?#21450;到很多条款例如全院的质量管理控制系统可能就涉及到几十个条款涉及全院每一个部门这样的话第三天下午的质量控制会给医院出什么题目出什么难题题目的选择是第一天、第二天通过病人个案追踪当中发现的能够梳理到的系统问题来定。例如医院在医疗质量控制方面缺陷比较大临?#30149;?#21307;技、麻醉这方面不重视那就提出ldquo关于如何提高全员质量安全rdquo的会议。信息的取得来自个案追踪、?#26041;凇?#31995;统当中存在的问题。例如某医院消防是个大问题、消防设施不到位、监控系?#22330;?#20840;?#38381;?#25569;消?#20048;?#35782;、培训都不到位那就建议开一次题目为ldquo如何提高消防安全rdquo的质控会。系统评价的重点侧重考察与落实执行的情况所谓的系统追踪就是检查同一个标准在不同部门横向不同人员实施过程中的执行情况。不是单纯的一点一个部门一个岗位而是涉及到全院?#27573;А?#26368;后反馈总结汇报的时候?#29992;?#19968;个大夫、每一个科室、中层质量管理系统判定是否有问题是否有待加强。风?#23637;?#29702;、应急管理、不良事件、标准建立等纵向、横向交织在一起就能知道医院在整个系统质量方面是否存在问题如果判定医院系统有问题绝对不能是零星的问题一定要是多部门、多层次、不同组别、不同人共同提出来的问题在某个科室发现质量控制不行登记记录敷衍了事只能?#24471;?#36825;个科室的问题其他科室是否存在同样的现象如果只是单个科室存在问题医务、护理、药品、质控办在管理层面上是否清楚科室存在的现象需要进行关注。如果在中层管理层面知道某一个科室在质量控制、质量管理上不到位中层管理部门是否采取了措施。某一个或几个科室质量管理不到位中层质控办、医务处的医疗质量管理也?#25381;?#21457;现这个信息也?#25381;?#22240;此而对症处理可以认定医院在质量系统方面存在大问题。系统出现的问题往往是很?#29616;?#30340;问题。当然我们要注意系统的建立是不是在最高层面管理上是不是一个常态化的管理。、分诊的检查:分诊是怎么安排的。几人值班、几人排班分诊护士是否有三年以上护理工作经验如何保证分诊工作的一致性?#27492;?#26377;分诊人员的培训情况。是不是统一进行了规范的培训培训的内容是什么考察分级分诊的基本标准包括分诊培训?#38498;?#25252;士的考核试卷考核试卷的判卷结果最近一次做的是什么培训每年做几次培训。保证分诊水平的一致性不同时段的分诊人员的错误有登记有考核有记录。日常的监管:是否按月、?#24452;取?#24180;来统计每个人分诊的差错率如果分诊登?#28508;?#19978;?#25381;?#36825;项内容?#36864;得?#21307;院对分诊差错?#25381;?#20570;到监管分诊随意、不重视分诊差错、不清楚分诊人员业务能力的高低有监管的情况反过来询问既然培训的好学习都到位医院如何证明所有分诊人员的水平是一致的。、?#38381;?#20250;诊的检查:查看急会诊登记本并询问急会诊哪个科?#26131;?#22810;急会诊要求十分钟内到达每次会诊对要求的时间有?#25381;?#30331;记。最长的时间多长最短的时间是多短平均时间有多少如果有急会诊时间不达标的科室我们要倒追对于急会诊时间不达标的科室?#38381;?#37319;用什么办法医务处对此项标准有无监管医务处是否了解哪个大夫在值班时会比较?#23578;?#26159;否掌?#29031;?#20123;情况如果掌握医务处都采取了哪些措施。条款升级到B乃至A水平时就要考虑到这些。、绿色通道的检查:例如某医院?#38381;?#24320;通脑血管和心血管条绿色通道要现场检查一个初步判断急性心梗的病人进入?#38381;?#32511;色通道马上现场演示约会诊会诊到后首先询问大夫负有什么职责。这里注意急会诊大夫应在主?#25105;?#19978;询问会诊大夫病人进入绿色通道该怎么ldquo走rdquo现场演示即?#20849;挥?#21160;手也要口述步奏及过程以及这个过程当中如何保证病人的安全。绿色通道要保持通畅重要的是处于通道上的病人一但出现病情恶化能否保证病人能?#24739;?#26102;地得到救治。病人在过程中心脏骤停询问怎么办?叫谁?这并不是单纯?#38405;?#20363;病人在绿色通道过程中救治的考量是对医院应?#26412;?#27835;规则、流程的考量。如果评审时遇到这样病人就要记录下这个病人根据这个病人的就诊流程去检查、抢救室、重症、监护室的检查:要看人员配备、护士值班、设备使用。重点关注:对医院设置二线值班大夫不在医院一线值班大夫?#38381;?#25250;救病人而病房出现病人猝死等紧急情况这个空档由谁来填补洞?#25103;?#31354;岗。、继续关注:救治的病人需要?#38381;鍤质?#36890;过绿色通道进入?#36136;?#23460;需要启动备班(二值、三?#25285;?#36825;个时候要进行询问?#38381;?#24212;急、病房应急两个大夫都上台的情况。虽然期间再来同样病情的?#38381;?#24739;者几率很小但?#24378;?#33021;性是存在的。如果这种情况真的发生了医院的应急措施是什么?否有规章制度询问规章制度的落?#30331;?#20917;。、关注设备:抢救室的面积、布局、流程、生命支持工作量比较大的?#38381;?#31185;一台除颤仪往往是?#36824;?#30340;而除颤仪在生命支持中的使用是最多的。除颤要重点看除颤仪的维护以使用科室和设备管理职能部门的维护为主设备管理职能部门的维护主要是以厂家的维护(电池容量、后台技术?#38382;?#31561;)为主使用单位维护除颤仪的操作性。根据医院的要求检查除颤仪的检验维护是否依照医院要求在认真的落实检查的目标是要保证除颤仪在?#26412;?#36807;程中的正常使用。、关注公共区域设置的时钟:误差一般情况下不要超过分钟有些专?#21307;?#20998;钟到分钟的误差可能会引起纠纷差得更多一定会引起纠?#20303;?#25250;救时上下查几十秒可以解释但差太多很麻?#22330;!⒓闭?#21307;师的情况:对于?#38381;?#21307;师徒手心肺复是重点关注的标准的徒手心肺?#27492;?#30340;程序、操作、理论询问医生掌握的情况。、与?#38381;?#30456;关的区域(病房、抢救室、观察室等等)是否按?#23637;?#20363;规范要求输液是否登记是否挂输?#21495;?#36755;?#21495;?#30340;掉落或丢失是否能及时发现。?#38381;?#25554;管也是使用很多的治疗手段要关注?#38381;?#25554;管备不备小儿气管插管除颤的电极备不备小儿的除颤电极。到留观室要考量留观室留观不超过小时留观病历的建立医生的观察和倒班情况实际上?#38381;?#37325;点关注能?#25381;?#25928;的分诊、病人能够第一时间得到救治、绿色通道的通畅评审组检查?#38381;?#31185;的时间掌握在分?#24188;?#21491;其中包括询问、实地检查等等方式。、夜间?#25381;?#19968;个大夫或技师值班的情况下要考量其对院内?#26412;?#27969;程的知晓情况。、考量其对徒手心肺?#27492;?#30340;掌握情况(理论和实际操作)。、有?#25381;?#25250;救药品和设备的支持。、放射科要关注对于特殊耐药患者医院有什么相关标识医院的相关规定与培训。、对于病人性腺、甲状腺的防护对?#25032;?#23545;儿童在X射线下的防护工作。、要关注影像增强高压泵由谁?#27425;?#25252;保证泵的工作状态高压注射器要有人维护除了生命支持设备的维护外很多器材都需要有维护。高压注射室的周围?#23478;?#39044;备抢救车。、对医院工作人员的放射防护的关注一来铅衣、铅帽、铅裤的配备齐全现场观察铅衣等设备的穿戴情况铅?#29575;?#24180;要自然报废进行更?#25381;?#23545;铅衣标号标号上要记录购买的时间或检测的时间每个铅衣有登记标号管理铅衣的职能科室要有总账记录各科室配备的铅?#29575;?#37327;进货的日期具体报废期对铅?#24405;?#27979;的报告记录。、放射科对造影剂一类的药品的管理要进行重点关注。、要关注的是流程检验的安全隐患、设施、环?#22330;?#26631;示等等。、从标本接收查起因为接收到错误的标本检验的结果就一塌糊涂。接收到不合格的标本检验的误差就会很大。关注标本的接收实际上是关注医院对患者识别和送检流程安全。、送检人?#31508;?#25252;士、护工还是病人家属护士送检的情况是否存在标本存放时间的问题关注标本送检流程合理与否。、检验科在接收标本时有?#25381;?#35268;定标本合格的标准。常规采集的标本送检验科前在病房不应超过多长时间。发现不合格的标本有?#25381;?#30331;记不合格标本的发生率是否有统计。、危急值的管理记?#30002;?#36817;检验科记录下来的危急?#31561;?#21518;按照医院制定的危急值制度检查操作流程到病房后询问医护人员检验科对危急值的汇报是?#38382;薄?#27719;报给了何人来倒推危急值的管理。、检验科对全院POCT的管理检查的标?#32423;?#26816;查误差的界定标准医院是否有统一标准POCT的培训标准有培训要检查培?#31561;?#21592;记录、培?#31561;?#21592;名单病房血糖仪的报告单签字人是否与培?#31561;?#21592;名单相符。、关注试剂医院的试剂要统一采购、统?#36824;?#29702;。、采血管的销毁管理医?#35780;?#22334;处理要称重、要分类、黄袋、结扎、要记录。、危化品管理:储存容量很大的时候储存的问题要得到重视。看存储规范还要看医院有?#25381;?#21361;化品的目录管理危化品的员工是否能了解危化品的概念、分类等方面的内容管理人员和相关科主?#38382;?#21542;知道相关内容。病理科质量和水平应该受到重点关注。、到病理科要请科室主任进行科室的介绍并全面地看一下科室。、接标本到接收标本的窗口查看标本接收登记是否规范。有?#25381;?#21487;能出现登记与标本不符的情况这是最大的忌讳。要询问病理科标本接收窗口的工作人员接收标本时的注意事项(核对、双签字等等)。、送标本询问标本由谁来送由护士、护工还是病人家属送来病人家属送来的标本如何确定是从病人处切下的标本是否有相关的制度规定。、取样合格与否关注病理科如何判断标本是否合格如离体标本离体多长时间必须要福尔马林浸泡固定医院对离体标本浸泡固定有?#25381;?#30456;关规定。医院有?#25381;?#26631;本是否合格进行统?#36824;?#23450;。如果进行标本检查病理科执行标本检查的依据或标准是什么有?#25381;?#25991;?#20013;?#30340;东西上个月或上个星期接收了多少标本合格的标本数量不合格的标本数量如果答复是都合格就要求工作人员拿出都合格的证据。接收标本是否执行了行业标准接收标本不合格是否进行了质控能否拿出证据。、宝贵标本如何处理。、取材的问题:取材的规则是什么取材的统一标准。、安全问题:如何防止标?#32423;?#22833;和损坏标本脱水的?#26041;?#38656;要注意脱水?#26041;?#39118;险在于大部分病理科?#25381;?#23567;时值班如果出现由于电器?#25910;?#26426;器设?#35813;挥?#33258;动报警产生了火灾前一天病人?#36136;?#30340;病理等待结果就可能产生隐患所?#36816;?#35774;备和区域是否配备自动报警装置来保证这个问题。、染色问题:接下来进行染色的技术员如?#26410;?#21040;工作的一致性询问技术员培训的问题培训内容、培训记录、培训考核、监管是否到位、是否对技术员的染色结果进行不定期的评估(每个人不同时间段染色的质量进行统计)。、出报告:诊断医师要有资格、双签字、病理诊断。符?#19979;?#30340;问题要看不符?#19979;?#30340;原因针对不符?#19979;视?#35813;是?#20013;?#25913;进见成效的地方医院采取了哪些措施。不同医师之间的诊断水平如何评价评价报告是否有误差产生误差的原因是个人原因还是系统原因。是否对相关人员进行了培训。、看病理科质控记录、多学科会诊、相关规则、切片的会诊制度查看的过程中也可以根据实际情况进行询问。、职业防护例如处理过程中?#36136;?#20992;划破手的情况下如何处理等等。、病理标本、废弃液的处理、是否有严格的院感规定、定时收集、收集要有双签字、垃圾重量。、可能承担尸解的医院要看批准部门尸解一定要有知情同意等法律依据。、三方核查重点关注:病人核对制度如?#28201;?#23454;三个时间段三方核对我们要看从接病人开始是否认真的执行了核对制度接病人的护士如何操作?#38498;?#23545;表是否认真核对。如果有两个病人姓名一样的情况这种情况如何核对。术后到?#27492;帳也?#20154;术后到?#27492;?#23460;要查看?#27492;?#23460;是否?#26032;?#37257;师值班。、?#27492;?#23460;的护士要经过专门培训第一重要的是在?#27492;?#23460;、苏醒室的人?#31508;?#21542;熟练掌握心肺?#27492;斬院?#21560;骤停、气管痉挛的抢救流程和措施的了解。为了保证工作到位对相关人员进行了什么样的培训培训的效果如何。、关注?#27492;?#23460;的除颤仪。、喉头水?#20303;?#21897;头痉挛怎么处理。如果自己能够处理要看是否有切开包如何保证流程的安全。、是否有病人出入?#27492;?#23460;的标准。、术后随访是否到位参看登记记录、质量检查。质控?#38381;?#23545;不同麻醉师进行的麻醉术后随访的记录进行抽查做得不好的采取了何?#25191;?#26045;达到了什么样效果。、术前麻醉师对病人的评估标准是什么麻醉师的决策依据来自自己的经验或?#24378;评?#30340;规定还是医院的相关规定。、医院麻醉药品的管理相关管理规则疼痛评?#39304;?#40635;醉药的培训、培训效果、培训证明。(完整的培训应包括:培训题目、时间、内容、签到表、现场照片、培训后效果评价答卷)镇痛泵的使用标准实际操作时是否考虑家属意见、?#36136;?#30340;长短、病人的耐受能力。镇痛泵的监管医生、护士要对镇痛泵进行管理。镇痛泵的使用时间问题根据到什么程度停止使用、疼痛的评?#39304;⑹质?#30340;大小是否有医院制定的依据。、应急用血的应急预案。、麻醉科的消防器械麻醉科相关工作人员对消?#20048;?#35782;的掌握。、放疗科主要在放疗安全、防护、放疗病人入选是否有标准、工作人员资格是否培训到位、放疗过程中治疗质量能否保证放疗过程中是否有中期评估等方面进行关注。、关注在治疗过程中是如何保证病人的安全的不给病人带来过度的损伤。、设备的问题使用人员要有资格证、对基本设备维护人员、维护周期进行了解。有些医院的放疗科比较偏僻这种情况下对病人猝死的情况如何处理对抢救流程、抢救手段、应急设备进行关注。、防护问题:对计量牌的配置、检测、铅衣的管理进行关注。核医学科:关注同位素的管理。病人打完药在等候区和普通病人是否进行隔离流程上是否符合标准。医疗废弃物是否按?#23637;?#33539;处置、保管、是否有详细的记录。、关注院?#23567;?#25252;理和医疗管理。、关注人?#20445;?#21307;生配?#21462;?#25252;士配?#21462;?#19978;岗培训证。、出入ICU病人要有严格的标准。出入ICU病人的符?#19979;?#23545;不同级别的大夫个人掌握标准如何。、ICU关键关注呼吸机肺?#20303;?#28145;静脉感染、植管等感染率各种比率达标后?#24515;?#20123;有待提高的方面对有待提到的方面能否做到改进。、ICU介入?#28304;?#21050;的资格授权问题值班大夫?#25381;?#36164;格的情况如何处置、保证工作有效的进行下去。、ICU的抗菌素是重点每个大夫使用抗菌素的指征、标准是什么。插拔管有无标准。、ICU重返现象什么样的病人会出现重返出现重返的原因询问医护人员病人出入ICU的标准。、ICU的面积必须大于平?#29366;?#38388;距大于米ICU标准配置比例数。、护理上关注呼吸机相关肺?#20303;?#19968;?#25945;?#37325;返、压疮等等。

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