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      首頁 三級綜合醫院評審醫療質量管理解讀

      三級綜合醫院評審醫療質量管理解讀.ppt

      三級綜合醫院評審醫療質量管理解讀

      xxj7584
      2019-03-04 0人閱讀 舉報 0 0 暫無簡介

      簡介:本文檔為《三級綜合醫院評審醫療質量管理解讀ppt》,可適用于綜合領域

      三級綜合醫院評審標準實施細則(版)解讀(醫療部分)臨沂市人民醫院崔連珉*一、評審標準及評審有關情況二、ldquo迎評rdquo準備工作三、評審標準要點解讀一、評審標準及評審有關情況(一)、條款分布名稱節條款核心條款★第一章醫院功能任務第二章醫院服務第三章患者安全第四章醫療質量安全管理與持續改進第五章護理管理與質量持續改進第六章醫院管理合計標準評估結果表達(二)、評審結果評審結果等級評審分組情況評審專家分為三大組:綜合管理組(人)(院務、財務、后勤、院感、醫療服務)醫療管理組(人)(外科、內科、藥事、醫技、特殊科室)護理管理組(人)(三)、檢查方式方法醫療管理組檢查路徑醫療管理組檢查路徑(三)、檢查方式方法(三)、檢查方式方法、現場考察:深入臨床一線科室實地查看針對標準看落實。、追蹤檢查:檢查員走訪醫院內多個治療單元、部門或區域或走訪個別治療單元以追蹤某個患者的整個就醫流程來分析醫院各系統的過程。重點發現科室之間、部門之間的銜接、流程及系統問題。(三)、檢查方式方法、查閱資料:)制度、指南、規范、常規、預案、各種登記、記錄、自查、反饋、整改、分析報告等。)病歷:運行病歷、歸檔病歷。死亡病歷、危重病人、大手術等是查看的重點。(三)、檢查方式方法、訪談醫、患人員:訪談醫院領導、職能部門負責人、科主任、護士長、醫護人員、輔助人員等。訪談病人及家屬等。(三)、檢查方式方法、現場操作、提問、考核:)ldquo三基rdquo內容、急救技能操作)各種儀器、設備的操作)制度(尤其核心制度)、流程、預案、規范、指南、專業有關知識helliphellip)方式:提問、模擬、現場操作等(三)、檢查方式方法評審專家關注點:涉及評審方法中要求ldquo隨機抽查、測試、詢問、了解rdquo情況的由各小組自行掌握詢問的人數、對象、應答情況的判斷等并做好詳細記錄。實行追蹤檢查方法為主抓住一個細節連續追問、追查一環緊扣一環從中發現問題了解管理情況。ldquo重點核心標準rdquo有★標志具備單項否決(終止評審進程)的作用。mdashmdash高度關注有沒有、做沒做、怎么樣mdashmdash實際把握特別關注多部門的協作機制:質量的管理、醫療糾紛的處理、危重病人的管理、涉及科室之間多部門的問題的處理醫院各科室的貫徹執行執行力管理的整體效應溝通效果、工作狀態滿意度(社會、患者、職工)、醫院信息的資源共享評審員特別關注醫院質量與安全的持續改進運用管理PDCA循環管理理念和工具進行質量管理運用追蹤方法學的管理理念和工具進行質量管理等級評審的創建緊密結合臨床工作注意管理和實施的有效結合-長效機制、有效機制(四)深刻理解評審標準的實質二、ldquo迎評rdquo準備工作等級評審的意義:以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵全體員工:統一思想、步調一致、提高認識、全院參與(黨政工團齊抓共管)多部門協調機制掌握標準:學習標準、吃透標準、把握標準確立路徑:目標明確、路徑清晰、計劃周密、制度健全、職責分明核心部門:分工:合理、細致、準確注意牽頭部門和協助部門的配合根據進展不斷調整。制定實施方案:全面、操作性強。目標明確、責任明確、工作明確階、段性總結、確保有效。認真學習、理解、掌握標準及分工主要措施:統一思想凝心聚力醫院:營造等級評審的氣氛召開動員會精讀等級評審標準:院科兩級的學習認真學習、理解、掌握標準及分工在認真學習、理解、掌握標準的基礎上對標準條目進行任務分解明確牽頭部門責任到人(根據每個人的工作能力、特點)認真學習、理解、掌握標準及分工...有ldquo危急值rdquo報告制度與流程。(醫務部牽頭護理部配合)(等級評審辦崔連珉)...有醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。(醫務部)(等級評審辦崔連珉)梳理科室準備內容保證核心條款實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。(★)【C】有實施手術、介入、麻醉、激光等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。【B】符合ldquoCrdquo并職能部門履行監管職責根據監管情況定期更新授權項目。相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。【A】符合ldquoBrdquo并有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫定期更新。評審標準評審要點支撐材料..對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行ldquo授權rdquo制定期進行技術能力與質量績效的評價。...實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。(★)【C】有實施手術、介入、麻醉、激光等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。手術分級管理制度激光手術分級管理制度麻醉醫師資格分級授權管理制度麻醉醫師執業能力評價與授權管理制度介入診療醫師資格授權管理制度需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄及對應名單【B】符合ldquoCrdquo并.主管部門履行監管職責根據監管情況定期更新授權項目。.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。醫務科專項檢查及反饋醫療質量與安全管理檢查反饋表授權項目更新目錄臨床技術管理委員會或醫療質量與安全委員會審批資料、培訓記錄本(或現場詢問)【A】符合ldquoBrdquo并有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫定期更新。、醫療技術人員資質授權申請表(匯總)、資質授權名單(紅頭文件)醫療核心條款為重點...在診療活動中嚴格執行ldquo查對制度rdquo至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份確保對正確的患者實施正確的操作。(★)...有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。(★)...嚴格執行ldquo危急值rdquo報告制度與流程。(★)...有主動報告醫療安全(不良)事件的制度與工作流程。(★)...對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。(★)...對住院時間超過天的患者進行管理與評價。(★)...有ldquo非計劃再次手術rdquo的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。(★)...麻醉后復蘇室合理配置管理措施到位。(★)...有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。(★)...有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后應當在規定時間內進行急診會診。(★)...有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征實行ldquo危重程度評分rdquo。(★)...抗菌藥物管理有適當的組織并制定章程明確職責對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。(★)...根據《指導原則》結合本院實際情況制定ldquo抗菌藥物臨床應用和管理實施細則rdquo和ldquo抗菌藥物分級管理制度rdquo并檢查落實情況。(★)...落實各類手術(特別是Ⅰ類清潔切口)預防性應用抗菌藥物的有關規定。(★)...加強抗菌藥物購用管理。(★)...實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度建立有效的藥害事件調查、處理程序。(★)...有完善的突發事件藥事管理應急預案藥學人員可熟練執行。(★)...建立輸血標本采集流程執行輸血前核對制度。(★)...有血液貯存質量監測與信息反饋的制度。(★)...有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。(★)...有控制輸血嚴重危害(SHOT)的方案與實施情況記錄。(★)...采用衛生部發布的疾病分類ICD與手術操作分類ICDCM對出院病案進行分類編碼。(★)...建立出院病案信息的查詢系統。(★)完善制度修訂制度匯編修訂、完善崗位職責和流程并匯編成冊、主要措施:、學習、培訓:內容為制度、流程、崗位職責、應知應會等評審標準要求培訓內容、知曉:全員考核。考核實行提問、閉卷等方式有獎懲措施組織對制度和應知應會內容進行全員學習組織全院全員學習建立示范科室、、落實:按照標準要求真抓實干逐條落實、監管:督導rarr反饋rarr整改rarr評價rarr持續改進、建立示范病房:統一文檔類型嚴格執行標準名符其實注意標桿作用組織對制度和應知應會內容進行全員學習組織全院全員學習建立示范科室醫療制度應急預案各類流程知曉內容應知應會人人過關為做好迎接醫院等級評審的材料準備工作等級評審辦公室牽頭統一規范建立各臨床科室工作記錄(登記)本。先做好示范科室然后要求各臨床、醫技科室相互學習從而規范文檔記錄。科室統一建立工作記錄本應當注意的問題()內容材料可信度()科室內容禁止反復粘貼禁止科室間粘貼()參加人員手寫簽名()體現指標應當有趨勢圖()科室有自查自糾原始材料()科室備有主管部門的監管材料反饋結果注意和監管部門材料的真實對接()科室人員交接記錄本要注意工作的連續性()根據個人能力及水平對記錄本進行任務分解()科主任和質控員要定期檢查、指導()記錄要真實可靠避免空話、套話、不切實際的話等。科室統一建立工作記錄本應當注意的問題★醫院質量與安全管理組織體系醫院質量與安全管理委員會各質量相關委員會各職能部門科室質量與安全管理小組醫院質量與安全管理委員會組織架構圖科室質量與安全管理小組舉例一:《醫院質量與安全管理工作檢查反饋表》《科室質量與安全管理小組工作記錄》()數據直接反映了醫院的工作質量和成效()評審專家現場直接調取醫院數據庫(不依靠上報)()醫院等級評審申請書需要(切要和調取數據一致)()第七章數據定義要求復雜、嚴格(須認真理解、掌握)()大多數醫院信息中心缺少醫療和醫學統計人員()部分醫院信息中心功能達不到()醫院病案首頁信息缺失(項目不全面、醫師依從性差)()病案首頁主要診斷及其他診斷的填寫及編碼若數據嚴重失真不能反映醫院真實的運營情況所以不能掉以輕心需盡早安排得力人員予以準備。盡早著手安排第七章有關數據統計工作()病歷是反映醫療制度、規范及指南的直接體現衛生部幾項重點工作的著力點因此是評審專家的必查內容(歸檔病歷、運行病歷)。()記錄本內容反映科室工作情況、管理情況、及自查整改提高情況。所以如果您科主任不知道如何準備醫院等級評審那您就現在從完善運行病歷和記錄本開始。從完善運行病歷和記錄本開始做起模擬檢查:院內自身模擬檢查:自評rarr完善邀請院外專家督導:借第三雙眼睛發現問題對查出的問題立即整改努力提升各條款等級:CrarrBrarrA迎評前材料及人員準備主要措施:自評申請書及自評報告:自查、完善各條款等級(C、B、A)支持材料迎評技巧培訓:人員:部門負責人、醫護人員、患者及家屬內容:態度、回答問題、患者及家屬教育、接待三、評審標準要點解讀第一部分臨床科室評審準備工作重點科主任、護士長的知與行科主任、護士長在評審工作中的作用決定性作用帶領醫護人員做什么?熟知科室基本情況:人員構成、業務技術、工作量、質控情況、指標及完成情況、績效考核等科室醫護人員在評審工作中的作用根本性作用工作中如何做、做好?提問、考核、應知應會、質控(質控員)科室三大項重點工作:、文檔管理、運行病歷、應知應會按照《標準》要求去做記錄好你所做的工作一、科室文檔管理、科室質量與安全管理工作記錄本(大質控內容)、疑難、危重病例與死亡討論記錄本A記錄本列舉內容B登記信息與病歷上討論的病人信息一致、多學科診療會診記錄本會診登記及季度分析一、科室文檔管理、危急值及處理措施登記本表格式要求填寫、科室安全(不良)事件記錄本上報表及分析討論一、科室文檔管理、業務學習與培訓記錄本(醫療分冊)A科室業務學習:本專業的學習(至少每月一次)B培訓記錄:醫院培訓:按實際培訓時間記錄科室培訓:內容按C列舉內容記錄無時間和次數限制但應有要求的所有內容。一、科室文檔管理C培訓記錄應體現以下幾方面內容:規章制度(核心制度)培訓三基三嚴培訓單病種及臨床路徑培訓危急值培訓投訴及糾紛防范風險防范預警防范培訓診療規范和操作指南培訓病情評估培訓一、科室文檔管理知情同意告知培訓圍手術期管理方面培訓包括:術前抗菌藥物應用重大手術審批手術分級評估急診手術流程有關主刀醫師的規定術前醫囑管理非計劃手術專科方面培訓如急診、麻醉科、中醫眼科、藥、檢、放等其他評審標準要求的培訓內容。一、科室文檔管理D有科室的業務學習與培訓計劃(年度)業務學習與培訓資料(課件、講座照片、學習簽到等)考核試卷、成績考核不合格情況一、科室文檔管理、臨床路徑管理記錄本A疾病臨床路徑表單B臨床路徑按病種登記C臨床路徑按季度信息上報表D臨床路徑質控分析(每季度)一、科室文檔管理、單病種質量控制管理記錄本A單病種質量控制登記表B單病種質量控制指標分析一、科室文檔管理、高風險診療項目授權管理A醫院手術分級和手術醫師分級目錄(紅頭文)B手術醫師授權申請表C手術醫師分級考評標準及考評情況(理論、技能)D再授權情況資料一、科室文檔管理、非計劃再次手術記錄本A非計劃再次手術登記表B上報表(一式二份)C病例討論記錄一、科室文檔管理、重大手術管理記錄本科室重大手術目錄科室重大手術審批報告表科室重大手術上報匯總表重大手術督查情況分析報告(每季度)一、科室文檔管理、新技術和新項目開展情況登記本A新技術應用審批授權書B新技術診療培訓資料C新技術臨床應用效果定期評價分析一、科室文檔管理、抗菌藥物應用管理記錄本A本科室抗菌藥物醫師分級名單及處方權限目錄、醫院抗菌藥物分級目錄B科室原始的抗菌藥物應用合理性評價表(每月自查)C科室抗菌藥物應用指標分析(有圖表)(每季度)一、科室文檔管理、出院病人隨訪及復診預約記錄本、制度、流程、應急預案、診療常規、操作指南(除醫院匯編外)A本科室工作的各種流程B重癥疾病搶救流程C意外情況的處理流程(停電、火災、停水helliphellip)D有關的應急預案E科室特色的制度(麻醉科、中醫、藥、檢、放等)F新發布的本專業診療規范指南二、運行病歷《病歷書寫基本規范》的要求核心制度的落實與體現病情評估、診療規范、上級醫師評價及醫患溝通的落實圍手術期處理各種知情同意書。。。三、應知應會公共知識與本崗位有關的知識、職責、要求、流程等。評審條款中要求落實到個人的或要求知曉的內容。第三部分評審標準要點解讀目錄一、科室綜合管理三、手術治療管理與持續改進二、住院診療管理與持續改進四、特殊專業科室管理一、科室綜合管理(一)組織架構、住院診療活動在科主任領導下完成有科室組織架構圖充分體現三級醫師負責制有科室人員信息一覽表、診療小組根據床位、工作量、醫師資質層次科室分成若干診療小組實施動態管理。診療小組的組長由副主任醫師及以上人員擔任對本組收治患者的診療活動承擔責任確保醫療質量與安全。、各級各類人員有明確的崗位職責(一)組織架構評審標準評審要點支撐材料由高級職稱醫師負責評價與核準住院診療(檢查、藥物治療、手術介入治療等)計劃方案的適宜性并記入病歷。加強住院診療活動質量管理。住院診療活動是在科主任領導下完成實行分級管理。根據床位、工作量、醫師的資質層次分成診療小組。診療小組的組長由副主任醫師及以上人員擔任對本組收治患者的診療活動承擔責任確保醫療質量與安全。對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。科室人員信息一覽表科室診療小組組織架構圖查看病歷現場提問【B】符合ldquoCrdquo并根據臨床需求及時調整診療組織保證診療組織工作規范、有效。有院科兩級的診療質量監督管理對存在問題及時反饋。科室質量與安全管理工作記錄本醫療質量與安全管理檢查反饋表【A】符合ldquoBrdquo并持續改進診療工作確保醫療質量與安全。科室、職能部門專項檢查評價分析總結(二)人員管理、衛生專業技術人員熟悉本人的崗位職責和履職要求并人人知曉。科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價。、醫護人員知曉本科室一、二、三線聽值班崗位職責并在排班本中體現。、科室有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯絡方式。科室人員知曉相應的緊急替代程序和方案。、人員資質符合要求無執業資格人員及執業范圍不符合禁止單獨值班。、國內、外來訪者直接從事病人臨床各種有創診療時須經醫務部(或護理部)批準并征得病人書面知情同意所發生的醫療不良事件的處理與后果由科室承擔責任。、科主任、護士長對本科室醫護人員診療活動的資質負責。(二)人員管理評審標準評審要點支撐材料..建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度人力資源配臵符合醫院功能任務和管理的需要。...專業技術人員具備相應崗位的任職資格。【C】在院執業的衛生技術人員全部具備相應崗位的任職資格執業注冊地點在本院。主要臨床、醫技科室均配有高級衛生技術人員配備主任醫師或正高職稱的科室ge。試行多點執業的地區按照衛生行政部門規定執行。、科室人員信息一覽表包括職稱、任職資格、執業資格、培訓上崗證等的復印件。【B】符合ldquoCrdquo并有專業技術人員任職資格審核程序。有專業技術人員任職資格檔案資料(經過審核認證的復印件)。、醫院專業技術人員任職資格審核程序。、專業技術人員任職資格檔案資料(復印件)【A】符合ldquoBrdquo并有崗位任職資格落實情況監管無未經注冊開展執業或跨專業、超范圍執業。、職能部門的監管資料(二)人員管理評審標準評審要點支撐材料..建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度人力資源配臵符合醫院功能任務和管理的需要。...有人員緊急替代機制以保持病人獲得連貫診療。【C】有院科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯絡方式。相關人員知曉相應的緊急替代程序和方案。、醫院人員緊急替代程序與替代方案、科室人員緊急替代程序與替代方案、排班表體現、現場提問【B】符合ldquoCrdquo并職能部門按照制度和流程落實監督檢查有監管記錄。醫務科人力資源部每季度檢查評價、分析、反饋【A】符合ldquoBrdquo并人員緊急替代機制落實到位保障醫療工作的正常運行。人員緊急替代機制落實的實例(三)技術管理、科室各級各類醫護人員知曉醫院醫療技術管理要求熟知醫院醫療技術風險處置與損害處置預案。、有符合本科室專業特色的醫療技術風險處置與損害處置預案有本科室重點專業醫療技術風險處置與損害處置預案。、科室有醫療技術管理執行情況及階段總結資料等。、科室新技術新項目資料完整。(三)技術管理評審標準評審要點支撐材料..有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價及時發現并降低醫療技術風險。...有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案并組織實施。【C】.有醫療技術風險處置與損害處置預案.當可能影響到醫療質量和安全的條件(如技術力量、設備和設施)發生變異時有中止實施診療技術的相關規定。醫療技術損害處置預案醫療技術風險管理制度醫療技術損害處置流程、醫療技術風險預警機制、預案【B】符合ldquoCrdquo并.管理人員和醫務人員知曉相關預案和處置流程。.主管部門履行監管職責。業務學習與培訓記錄本培訓課件資料、醫療質量與安全管理檢查反饋表【A】符合ldquoBrdquo并有醫療技術風險預警機制。醫療技術風險預警機制、預案(三)技術管理評審標準評審要點支撐材料..有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價及時發現并降低醫療技術風險。有新技術準入與風險管理。【C】有新技術、新項目準入管理制度包括立項、論證、審批等管理程序。申請診療新技術準入應有保障患者安全措施和風險處臵預案。新技術準入及臨床應用管理制度新技術準入及臨床應用管理流程新技術新項目開展情況登記本醫療技術風險損害處置預案【B】符合ldquoCrdquo并對新技術、新項目的安全、質量、療效、經濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。職能部門有完整的新技術檔案資料包括項目階段總結與監管資料。科室有新技術、新項目管理、審批、監管、隨訪等資料完整的新技術檔案資料半年項目階段總結與監管資料【A】符合ldquoBrdquo并職能部門有監管根據監管評價。實施動態管理確定新技術中止或轉入常規技術。醫務科定期監管、評價資料(四)授權管理、授權()醫務人員熟知醫院關于對實施手術、麻醉、介入、激光、輸血、有創操作等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。()科室建立并熟悉需要授權許可的高風險診療技術項目目錄及授權醫務人員名單。()科室有診療技術資格許可授權考評小組建立并熟悉資格許可授權診療項目的考評與復評標準有理論與技術考核原始材料有授權審批表等資料。()POCT授權管理。、再授權()科室醫務人員熟知本科室本專業再授權管理制度與審批程序。()科室再授權工作記錄完整。(四)授權管理評審標準評審要點支撐材料..對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行ldquo授權rdquo制定期進行技術能力與質量績效的評價。...實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。(★)【C】有實施手術、介入、麻醉、激光等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。手術分級管理制度麻醉醫師資格分級授權管理制度麻醉醫師執業能力評價與授權管理制度介入診療醫師資格授權管理制度激光手術分級管理制度需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄臨床技術管理委員會或醫療質量與安全委員會及履職記錄【B】符合ldquoCrdquo并.主管部門履行監管職責根據監管情況定期更新授權項目。.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。專項檢查及反饋醫療質量與安全管理檢查反饋表授權項目更新目錄、培訓記錄本(或現場詢問)【A】符合ldquoBrdquo并有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫定期更新。、醫療技術人員資質授權申請表、資質授權名單(四)授權管理評審標準評審要點支撐材料...建立相應的資格許可授權程序及考評標準對資格許可授權實施動態管理。【C】.有診療技術資格許可授權考評組織.有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。.申請資格許可授權應通過考評認定根據分級管理原則經過主管部門審核批準.有復評和取消、降低操作權利的相關規定、臨床技術管理委員會、資格許可授權診療項目的考評與復評標準手術、介入診療、麻醉等資格分級授權管理制度中的授權名單相關專業考評材料(專業考核、上述制度中有關內容【B】符合ldquoCrdquo并主管部門履行監管職責根據監管情況對授權情況實施動態管理有管理檔案。、監管資料、再授權申請審批表及授權文件【A】符合ldquoBrdquo并醫院有對手術、麻醉、介入、內科治療(生物治療、靶向治療)、腔鏡診療、放射治療等高風險技術操作的衛生技術人員至少每二年一次的能力、質量及安全情況再評價與再授權的制度與程序。手術相關記錄中無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。、有關再評價與再授權的制度與程序。、病歷檢查及病案首頁的獲取信息此項檢查標準現場評價評價要點一:查看職能部門有醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序rarr提問相關醫務人員有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄掌握情況rarr評價授權執行的同質性評價要點二:到臨床科室查看運行病歷rarr看手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權執行情況(提問相應人員)rarr考證質量管理部門對制度的制定、培訓、督導、監管情況評價要點三:有診療技術資格許可授權考評組織、有資格許可授權診療項目的考評與復評標準、申請資格許可授權應通過考評認定根據分級管理原則經過主管部門審核批準、有復評和取消、降低操作權利的相關規定。(五)臨床路徑管理、科室有臨床路徑實施小組醫護人員熟悉并履行工作職責。、熟悉并掌握本科室臨床路徑實施病種有臨床路徑文本。、熟練掌握并嚴格執行臨床路徑各種表單。、對入徑患者嚴格執行知情同意制度。、醫護人員熟知醫院臨床路徑工作制度與工作流程:臨床路徑實施流程臨床路徑準入、退出、變異標準及處理程序。(五)臨床路徑管理、科室必須每月對臨床路徑實施過程中存在的問題與缺陷進行分析。、科室每季度必須按照《臨床路徑數據報告信息表》要求上報數據信息包括平均住院日、診療效果、日內在住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標對監測信息進行匯總與分析提出持續改進措施。、對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于入組完成率不低于。、科室有對進入臨床路徑的患者和科室醫務人員進行滿意度調查的原始資料并有分析。(六)單病種質量管理、有單病種質量信息臺帳。、專人負責上報單病種質量信息熟知醫院單病種管理制度及本科室、本專業單病種。、由科主任授權名臨床副主任醫師或專職質量控制人員負責信息審核確認。、有單病種過程質量等質控指標對科室單病種進行月總結并有記錄。臨床路徑與單病種管理評審標準評審要點支撐材料..醫院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目規范臨床診療行為的重要內容之一有開展工作所必要的組織體系與明確的職責建立部門協調機制。...有臨床路徑工作組織體系將實施ldquo臨床路徑與單病種質量管理rdquo工作納入規范臨床診療行為的重要內容之一有協調機制。(醫務部牽頭各職能部門配合)(等級評審辦崔連珉)【C】.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。.有臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度并組織落實。.將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為、加強質量管理的重要內容。.有指定的部門負責上述工作。醫院臨床路徑管理委員會、職責醫院臨床路徑指導評價小組、職責科室臨床路徑實施管理小組、職責關于進一步加強臨床路徑管理工作的通知、臨床路徑管理工作制度、臨床科室質量與安全管理指標及考核體系、每月質量檢查督導反饋單、醫務部負責【B】符合ldquoCrdquo并醫療、護理、醫技、藥學等相關科室職責、分工明確有多部門間和科室間的協調機制。、臨床路徑質量管理多部門多學科協調機制、臨床路徑多部門多學科協調會議資料(圖片、記錄)(每年次)【A】符合ldquoBrdquo并臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關要求臨床路徑開展病種目錄臨床路徑與單病種管理評審標準評審要點支撐材料..根據本院醫療資源情況以常見病、多發病為重點參照衛生部發布的臨床路徑與單病種質量管理文件、遵照循證醫學原則制定本院執行文件實施教育培訓。...遵照循證醫學原則結合本院實際制定本院執行文件實施教育培訓。(醫務部牽頭各職能部門配合)(等級評審辦崔連珉)【C】.有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄有臨床路徑文本和單病種質量管理標準。.有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。.對相關的科室人員實施ldquo臨床路徑與單病種質量管理rdquo教育、培訓與考核包括患者的知情同意。.相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程臨床路徑實施科室和實施病種目錄單病種管理實施科室和病種目錄臨床路徑文本單病種質量管理標準臨床路徑管理制度及臨床路徑實施流程圖臨床路徑知情同意書科室業務學習與培訓記錄本院區兩級培訓課件、考核結果、現場提問【B】符合ldquoCrdquo并.根據本院現有醫療資源遵照循證醫學原則收集、分析本院常見病、多發病的診療信息篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。.開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關要求。、臨床路徑實施科室和實施病種目錄臨床路徑管理記錄本單病種管理實施科室和實施病種目錄醫院前位病種【A】符合ldquoBrdquo并根據實施效果評價及時調整病種、修訂文本、優化路徑。早期實施病種及資料與現在病種實施資料臨床路徑與單病種管理評審標準評審要點支撐材料..在醫院信息系統中建立實時監測平臺監控臨床路徑應用與變異情況。...建立臨床路徑與單病種質量管理信息平臺定期召開聯席會議總結分析并不斷改進臨床路徑與單病種質量管理。(醫務部牽頭護理質量管理與評價部、網絡與數據中心配合)(等級評審辦崔連珉)【C】.有臨床路徑與單病種質量管理信息平臺。.對臨床路徑與單病種質量管理實時監測。、臨床路徑管理記錄本、單病種質量控制管理記錄本【B】符合ldquoCrdquo并.臨床、醫技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。.通過醫療、護理、質控等部門的聯席會議對存在問題與缺陷進行總結分析提出改進措施。臨床路徑質量管理工作檢查反饋表單病種質量管理工作檢查反饋表醫療質控材料分析護理質控材料分析(護理質量管理與評價部)【A】符合ldquoBrdquo并實施過程和效果進行評價分析改進臨床路徑與單病種質量管理。、臨床路徑、單病種上報信息分析評價改進臨床路徑與單病種管理評審標準評審要點支撐材料..建立臨床路徑統計工作制度定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析。...對執行ldquo臨床路徑rdquo的病例將平均住院日、診療效果、日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入監測范圍【C】有對執行ldquo臨床路徑與單病種質量管理rdquo的病例進行監測的相關規定與程序至少滿足本標準第七章有關監測指標要求。對執行ldquo臨床路徑rdquo的病例有將平均住院日、診療效果、日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入監測范圍的規定與程序。、臨床路徑管理信息報告制度、單病種質量管理質量管理制度、臨床路徑有關監測指標的上報規定、臨床路徑變異記錄單【B】符合ldquoCrdquo并每季度對監測信息進行匯總與分析。提出持續改進措施。臨床路徑與單病種季度評估及數據匯總【A】符合ldquoBrdquo并.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率ge入組完成率ge。.持續改進有成效。、臨床路徑數據匯總、滿意度調查表、個月的數據體現持續改進臨床路徑與單病種管理評審標準評審要點支撐材料..醫院定期對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的因素不斷完善和改進路徑標準。...對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查總結分析影響病種實施臨床路徑的因素不斷完善和改進路徑標準。(市場與營銷宣傳部牽頭醫務部、護理部配合)(等級評審辦崔連珉)【C】.對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查。.對實施ldquo臨床路徑與單病種質量管理rdquo的病種進行療效、費用及成本進行衛生經濟學分析評估。.對實施病種ldquo臨床路徑與單病種質量管理rdquo的依從性進行監控。醫務人員滿意度調查表、患者滿意度調查、實施臨床路徑與單病種管理的病種衛生經濟學分析評估(財務與經濟管理部)、對臨床路徑與單病種病歷進行檢查【B】符合ldquoCrdquo并每季度對相關信息進行匯總與分析。提出持續改進措施。、臨床路徑與單病種上報信息匯總與分析(每季度)【A】符合ldquoBrdquo并持續改進有成效。臨床路徑與單病種上報信息匯總與分析(次對比)臨床路徑與單病種管理評審標準評審要點支撐材料..用相關的制度與程序保障按文件規定上報衛生部的單病種質量指標信息做到正確、可靠、及時。...有單病種質量指標信息臺賬。【C】有單病種質量指標信息臺賬。科室單病種信息臺賬(按月、按病種)【B】符合ldquoCrdquo并信息準確、可追溯相關措施落實到位。、抽取病例追蹤信息準確性【A】符合ldquoBrdquo并單病種指標信息能從醫院信息系統中自動提取。醫院信息系統支持(七)培訓與考核要求:年度培訓計劃每次培訓要有課件、簽到表、照片定期(每月or每季度)考核等。、規章制度(特別是核心制度)培訓、ldquo三基三嚴rdquo培訓內容、單病種及臨床路徑相關培訓、危急值管理相關培訓、投訴及醫療糾紛案例教育(七)培訓與考核、糾紛防范及處理培訓、典型案例教育、培訓效果評價、質量與安全教育培訓、診療規范和操作指南(包括新的規范和指南)培訓、住院病人病情評估、手術風險評估培訓、知情同意告知培訓(七)培訓與考核、圍手術期管理方面培訓包括:圍手術期抗菌藥物應用重大手術審批手術分級管理急診手術流程手術有關病歷文書書寫要求手術前后醫囑要求非計劃再次手術、合理用血有關培訓、科室專題培訓如急診、麻醉科、中醫眼科、藥、檢、放等、其他評審標準要求的培訓內容。(七)培訓與考核評審標準評審要點支撐材料..建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。...執行醫療質量管理制度重點是核心制度。(醫務部)(等級評審辦崔連珉)【C】.落實各項醫療質量管理制度重點是核心制度。.有醫院及科室的培訓醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。.有主管職能部門監管科室質量與安全管理工作記錄本病歷中落實(質量檢查)科室學習與培訓記錄本院區科三級醫務部核心制度培訓(課件、簽到照片)現場提問、院區檢查情況匯總(記錄本督導檢查反饋材料)【B】符合ldquoCrdquo并院科兩級對制度的執行情況有督導檢查與整改措施。、科室質量與安全管理工作記錄本、院區醫療質量與安全管理檢查反饋表【A】符合ldquoBrdquo并有數據或實例體現持續質量改進結果有成效。、質量改進的數據或實例(七)培訓與考核評審標準評審要點支撐材料..堅持ldquo嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度rdquo強化ldquo基礎理論、基本知識、基本技能rdquo培訓與考核。...堅持ldquo嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度rdquo強化ldquo基礎理論、基本知識、基本技能rdquo培訓與考核。【C】有各專業、各崗位ldquo三基rdquo培訓及考核制度。有根據不同層次及專業的衛生技術人員的ldquo三基rdquo培訓內容、要求、重點和培訓計劃。有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經費保障。有指定部門或專職人員責實施。、有關ldquo三基rdquo培訓及考核制度。、ldquo三基rdquo培訓計劃及培訓內容。、培訓課件、簽到、培訓照片等。【B】符合ldquoCrdquo落實培訓及考核計劃在崗人員參加ldquo三基rdquo培訓覆蓋率ge。培訓記錄本及簽到表及統計【A】符合ldquoBrdquo并在崗人員參加ldquo三基rdquo考核合格率ge并能提供不合格人員再培訓和考核的信息。培訓考核試卷及匯總分析核心制度落實檢查標準現場評價路徑一:查看職能部門有完善的質量管理制度規章制度并有明確的核心制度rarr提問醫務人員相關制度執行情況rarr評價制度執行的同質性路徑二:到臨床科室查看運行病歷rarr查看制度的執行情況(提問相應人員)rarr了解病人醫務人員的制度落實情況rarr對制度的管理規范對制定、審核、批準、發布、修訂、作廢等有統一流程rarr考證質量管理部門對制度的制定、培訓、督導、監管情況(八)質量與安全管理、科室必須成立以科主任、護士長牽頭的并與具備資質的人員組成的科室質量與安全管理小組。、熟知醫院科室質量與安全管理工作制度并嚴格履行崗位職責。、科室有質量與安全管理的工作計劃并能夠得到落實。、熟知醫院對本科室、本專業設置的質量與安全指標。、科室每月須進行自查對本科室質量與安全指標資料進行收集并及時上報。、每季度對科室質量與安全指標進行匯總分析并體現持續改進。(八)質量與安全管理、科室能夠運用質量管理方法與工具進行持續質量改進。有實例(如PDCA、品管圈、根本原因分析等)。、熟知十六項核心制度的內容并嚴格落實。、熟知本科室質量與安全管理的關鍵環節掌握關鍵環節的管理標準與措施并嚴格落實。(八)質量與安全管理評審標準評審要點支撐材料科主任、護士長與其他具備資質的人員組成的質量與安全管理團隊能定期分析影響住院診療(檢查、藥物治療、手術介入、激光治療等)計劃方案執行的因素對住院時間超過天的患者進行管理與評價優化醫療服務系統與流程。由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。【C】由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。進行質量與安全管理培訓與教育。、科室醫療質量與安全管理小組組成、職責、科室質量與安全管理管理工作記錄本、規章制度、崗位職責等匯編、科室業務學習與培訓記錄本【B】符合ldquoCrdquo并質量與安全管理小組履行職責定期自查、評估、分析、整改。職能部門履行監管職責定期進行評價、分析和反饋。、科室質量與安全管理管理工作記錄本、醫院質量與安全檢查反饋表及匯總分析報告【A】符合ldquoBrdquo并有完整的質量管理資料體現持續改進成效。、科室質量與安全管理管理工作記錄本、醫院督導反饋資料及分析(八)質量與安全管理評審標準評審要點支撐材料醫院對科室有明確的質量與安全指標醫院與科室定期評價有持續改進的效果。【C】醫院對科室有明確的質量與安全指標包括:住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等患者安全類指標單病種質量監測指標合理用藥監測指標醫院感染控制質量監測指標。定期分析質量與安全指標的變化趨勢衡量本科室的醫療服務能力與質量水平。、科室有明確的質量與安全指標、定期(每季度)指標分析報告用趨勢圖等。【B】符合ldquoCrdquo并根據醫院與科室質量與安全管理需要建立本科室的質量與安全指標并定期分析對有針對性的改進措施。、科室質量與安全指標每月完成情況定期評價分析、改進措施【A】符合ldquoBrdquo并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。各項質量與安全指標呈正向變化趨勢圖表(九)ldquo危急值rdquo管理、有ldquo危急值rdquo管理制度與工作流程。、醫技部門(含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等)有ldquo危急值rdquo項目表。、相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。、有ldquo危急值rdquo報告制度與工作流程。、相關人員知曉本部門ldquo危急值rdquo項目及內容。、相關人員能夠有效識別和確認ldquo危急值rdquo。、接獲危急值報告人員復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告并做好記錄。、醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。(九)危急值報告評審標準評審要點支撐材料..接獲非書面的患者ldquo危急值rdquo或其他重要的檢查(驗)結果時接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結果和報告者的信息復述確認無誤后方可提供醫師使用。...有危急值報告制度與處置流程。【C】.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查(驗)結果等報告的范圍。.接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結果和報告者的信息復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告并做好記錄。.醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。.相關人員知曉上述制度與流程并正確執行。、ldquo危急值rdquo報告管理制度及流程、危急值報告及處置記錄本危急值報告及處置記錄本病程記錄體現或有處理醫囑、培訓記錄本現場提問【B】符合ldquoCrdquo并.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。.信息系統能自動識別、提示危急值檢查(驗)科室能通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告并有醒目的提示。醫療質量與安全管理檢查反饋表總結分析報告、信息系統提示【A】符合ldquoBrdquo并有危急值報告和接收處置規范持續改進有成效。危機值管理專項檢查總結分析(九)危急值報告評審標準評審要點支撐材料..根據醫院實際情況確定ldquo危急值rdquo項目建立ldquo危急值rdquo管理制度。...根據醫院實際情況確定ldquo危急值rdquo項目建立ldquo危急值rdquo管理制度與工作流程。【C】.有臨床危急值報告制度與工作流程。.醫技部門(含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等)有ldquo危急值rdquo項目表。.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。臨床ldquo危急值rdquo報告管理制度臨床危急值管理工作流程、醫技部門(檢驗科、病理科、醫學影像科、心臟特檢科等)危急值項目表(見制度)、科室學習與培訓記錄本【B】符合ldquoCrdquo并根據臨床需要和實踐總結更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。、新、舊危急值管理制度、有關危機值與臨床的溝通協調會內容(檢驗科)【A】符合ldquoBrdquo并職能部門定期(每年至少一次)對ldquo危急值rdquo報告制度的有效性進行評估。、醫務部對ldquo危急值rdquo報告制度的有效性進行評估(九)危急值報告評審標準評審要點支撐材料..嚴格執行ldquo危急值rdquo報告制度與流程。...嚴格執行ldquo危急值rdquo報告制度與流程。【C】.醫技部門相關人員知曉本部門ldquo危急值rdquo項目及內容能夠有效識別報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內和確認ldquo危急值rdquo。.接獲危急值容、和報告者的信息按流程復核確認無誤后及時向經治或值班醫師報告并做好記錄。.醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。臨床ldquo危急值rdquo報告管理制度現場詢問:醫技部門的ldquo危急值rdquo項目內容、危急值報告及處理措施記錄本危急值報告及處理措施記錄本病程記錄或醫囑【B】符合ldquoCrdquo并信息系統能自動識別、提示危急值相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告并有語音或醒目的文字提示。、查看信息系統:信息系統識別、提示【A】符合ldquoBrdquo并有網絡監控功能保障危急值報告、處置及時、有效。查看信息系統支持此項檢查標準現場評價路徑一:危急值標準的評價rarr到醫技部門(含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內鏡、血藥濃度監測等)有ldquo危急值rdquo項目表(提問)rarr危急值登記本rarr如何在第一時間內通知臨床科室相關人員rarr臨床科室醫護人員接獲危急值的處理(追蹤)rarrC醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。路徑二:臨床科室:運行病歷、危急值登記本rarr提問醫護人員醫院對危急值的管理規定(制度、工作流程)的知曉情況。路徑三:B.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。B根據臨床需要和實踐總結更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表的記錄。(十)醫療安全(不良)事件上報、有醫務人員主動報告醫療安全(不良)事件的教育和培訓(課件、簽到、記錄)。、有多種途徑便于醫務人員報告醫療安全(不良)事件。、每百張床位年報告ge件(C級)。、醫護人員對不良事件報告制度的知曉率。、有安全(不良)事件成因分析、討論記錄及獎懲機制。、統一上報出口:專門部門(十)醫療安全(不良)事件上報評審標準評審要點支撐材料有主動報告醫療安全(不良)事件的制度與可執行的工作流程并讓醫務人員充分了解。有主動報告醫療安全(不良)事件的制度與工作流程。(★重點)【C】.有醫療安全(不良)事件的報告制度與流程。.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。.有途徑便于醫務人員報告醫療安全(不良)事件。.每百張床位年報告ge件。.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率。、醫療安全(不良)事件的報告制度與流程、院科兩級培訓資料、不良事件報告匯總表、現場提問

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