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      三级综合医院评审医疗质量管理解读.ppt

      三级综合医院评审医疗质量管理解读

      简介:本文档为《三级综合医院评审医疗质量管理解读ppt》,可适用于综合领域

      三级综合医院评审标准实施细则(版)解读(医疗部分)临沂市人民医院崔连珉*一、评审标准及评审有关情况二、ldquo迎评rdquo准备工作三、评审标准要点解读一、评审标准及评审有关情况(一)、条款分?#27982;平?#26465;款核心条款★第一章医院功能任务第二章医院服务第三章患者?#36393;?#31532;四章医疗质量?#36393;?#31649;理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理合计标准评估结果表达(二)、评审结果评审结果等级评审分组情况评审专家分为三大组:综合管理组(人)(院务、财务、后勤、院?#23567;?#21307;疗服务)医疗管理组(人)(外科、内科、药事、医技、特殊科室)护理管理组(人)(三)、检查方式方法医疗管理组检查路径医疗管理组检查路径(三)、检查方式方法(三)、检查方式方法、现场考察:深入临床一线科室实地查看针对标准看落实。、追踪检查:检查员走访医院内多个治疗单元、部门或区域或走访个别治疗单元以追踪某个患者的整个就医流程来分析医院各系统的过程。重点发现科室之间、部门之间的衔接、流程及系统问题。(三)、检查方式方法、查阅资料:)制?#21462;⒅改稀?#35268;范、常规、预案、各种登记、记录、自查、反馈、整改、分析报告?#21462;#?#30149;历:运行病历、归档病历。死亡病历、危重病人、大?#36136;?#31561;是查看的重点。(三)、检查方式方法、访谈医、患人员:访谈医院领导、职能部门负责人、科主任、护士长、医护人员、辅助人员?#21462;?#35775;谈病人及?#27778;艫取#?#19977;)、检查方式方法、现场操作、提问、考核:)ldquo三基rdquo内容、?#26412;?#25216;能操作)各种仪器、设备的操作)制度(尤其核心制度)、流程、预案、规范、?#25913;稀?#19987;业有关知识helliphellip)方式:提问、模拟、现场操作等(三)、检查方式方法评审专家关注点:涉及评审方法中要求ldquo随机抽查、测试、询问、了解rdquo情况的由各小组自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等并做好详细记录。实行追踪检查方法为主抓住一个细节连续追问、追查一?#26041;?#25187;一?#21453;?#20013;发现问题了解管理情况。ldquo重点核心标准rdquo有★标志具备单项否决(终止评审进程)的作用。mdashmdash高度关注有没有、做没做、怎么样mdashmdash实际把握特别关注多部门的协作机制:质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、涉及科室之间多部门的问题的处理医院各科?#19994;?#36143;彻执行执行力管理的整体效应沟通效果、工作状态满意度(社会、患者、职工)、医院信息的资源共享评审员特别关注医院质量与?#36393;?#30340;持续改进运用管理P?#27169;茫?#24490;环管理理念和工具进行质量管理运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理等级评审的创建紧密结合临床工作注意管理和实施的有效结合-长效机制、有效机制(?#27169;?#28145;刻理解评审标准的实质二、ldquo迎评rdquo准备工作等级评审的意义:以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵全体员工?#21644;?#19968;思想、步调一致、提高认识、全院参与(党政工团齐抓共管)多部门协调机制掌握标准:学习标准、吃透标准、把握标准确立路径:目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明核心部门:分工:合理、细致、准确注意牵头部门和协助部门的配合根据进?#20849;歡系?#25972;。制定实施方案:全面、操作性强。目标明确、责任明确、工作明确?#20303;?#27573;性总结、确保有效。认真学习、理解、掌握标准及分工主要措施?#21644;?#19968;思想凝心聚力医院:营造等级评审的气?#29031;?#24320;动员会精读等级评审标准:院科两级的学习认真学习、理解、掌握标准及分工在认真学习、理解、掌握标准的基础上对标准条目进行任务分解明确牵头部门责任到人(根据每个人的工作能力、特点)认真学习、理解、掌握标准及分工...有ldquo危急值rdquo报告制度与流程。(医务部牵头护理部配合)(等级评审办崔连珉)...有医疗质量关键?#26041;凇?#37325;点部门管理标准与措施。(医务部)(等级评审办崔连珉)梳理科室准备内容保证核心条款实行高风险技术操作的卫生技术人?#31508;?#26435;制?#21462;#ā錚荊謾?#26377;实施?#36136;酢?#20171;入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。有需要授权许可的高风?#29031;?#30103;技术项目的目录。【B】符合ldquoCrdquo并职能部门履行监管职责根据监管情况定期更新授权项目。相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【A】符合ldquoBrdquo并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库定期更新。评审标准评审要点支撑材料..对实施?#36136;酢?#20171;入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行ldquo授权rdquo制定期进行技术能力与质量绩效的评价。...实行高风险技术操作的卫生技术人?#31508;?#26435;制?#21462;#ā錚荊謾?#26377;实施?#36136;酢?#20171;入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。有需要授权许可的高风?#29031;?#30103;技术项目的目录。?#36136;?#20998;级管理制度激光?#36136;?#20998;级管理制度麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师执业能力评价与授权管理制度介入诊疗医师资格授权管理制度需要授权许可的高风?#29031;?#30103;技术项目的目录及对应名单【B】符合ldquoCrdquo并.主管部门履行监管职责根据监管情况定期更新授权项目。.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。医务科专项检查及反馈医疗质量与?#36393;?#31649;理检查反馈表授权项目更新目录临床技术管理委员会或医疗质量与?#36393;?#22996;员会审批资料、培训记录本(或现场询问)【A】符合ldquoBrdquo并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库定期更新。、医疗技术人员资质授权申请表(汇总)、资质授权名单(红头文件)医疗核心条款为重点...在诊疗活动中?#32454;?#25191;行ldquo查对制度rdquo至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份确保对正确的患者实施正确的操作。(★)...有?#36136;醢踩?#26680;查与?#36136;?#39118;险评?#20048;?#24230;与流程。(★)...?#32454;?#25191;行ldquo危急值rdquo报告制度与流程。(★)...有主动报告医疗?#36393;?#19981;良)事件的制度与工作流程。(★)...对各临?#37096;?#23460;出院患者平均住院日有明确的要求。(★)...对住院时间超过天的患者进行管理与评价。(★)...有ldquo非计划再?#38382;质鮮dquo的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。(★)...麻醉后?#27492;?#23460;合理配置管理措施到位。(★)...有麻醉?#27492;帐一?#32773;转入、转出标准与流程。(★)...有保证相关人员及时参加?#38381;?#25250;救和会诊的相关制?#21462;?#20854;他科?#21307;?#21040;?#38381;?#31185;会诊申请后应当在规定时间内进行?#38381;?#20250;诊。(★)...有重症医学科工作制?#21462;?#23703;位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出?#21697;?#21512;指征实行ldquo危重程度评分rdquo。(★)...抗菌药物管理有?#23454;?#30340;组织并制定章程明?#20998;?#36131;对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。(★)...根据《指导原则?#26041;?#21512;本院实际情况制定ldquo抗菌药物临床应用和管理实施细则rdquo和ldquo抗菌药物分级管理制度rdquo并检查落实情况。(★)...落实各类?#36136;酰?#29305;别是Ⅰ类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定。(★)...加强抗菌药物购用管理。(★)...实施药品不良反应和用药错误报告制度建立有效的药害事件调查、处理程序。(★)...有完善的突发事件药事管理应急预案药学人员可熟?#20998;蔥小#ā錚?#24314;立输血标本采集流程执行输血前核对制?#21462;#ā錚?#26377;血液贮存质量监测与信息反馈的制?#21462;#ā錚?#26377;临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。(★)...有控制输血?#29616;?#21361;害(SHOT)的方案与实施情况记录。(★)...采用卫生部发布的疾病分类ICD与?#36136;?#25805;作分类IC?#27169;茫?#23545;出院病案进行分类编码。(★)...建立出院病案信息的查询系?#22330;#ā錚?#23436;善制度修订制?#28982;?#32534;修订、完善岗位职责和流程并汇编成册、主要措施:、学习、培训:内容为制?#21462;?#27969;程、岗位职责、应知应会等评审标准要求培训内容、知晓:全员考核。考核实行提问、闭卷?#30830;?#24335;有奖惩措施组织对制度和应知应会内容进行全员学习组织全院全员学习建立示范科室、、落实:按照标准要求真抓实干逐条落实、监管:督导rarr反馈rarr整改rarr评价rarr持续改进、建立示范病房?#21644;?#19968;文档类型?#32454;?#25191;行标准名符其实注意标杆作用组织对制度和应知应会内容进行全员学习组织全院全员学习建立示范科室医疗制度应急预案各类流程知晓内容应知应会人人过关为做好迎接医院等级评审的材料准备工作等级评审办公室牵头统一规范建立各临?#37096;?#23460;工作记录(登记)本。先做好示范科室然后要求各临床、医技科室相互学?#25353;?#32780;规范文档记录。科室统一建立工作记录本应当注意的问题()内容材料?#23578;?#24230;()科室内容禁止反复?#31243;?#31105;止科室间?#31243;ǎ?#21442;加人?#31508;中?#31614;名()体现指标应当有趋势图()科室有自查自纠原始材料()科室备有主管部门的监管材料反馈结果注意和监管部门材料的真实对接()科室人员交接记录本要注意工作的连续性()根据个人能力及水平对记录本进行任务分解()科主任和质控员要定期检查、指导()记录要真实可靠避免空话、套话、不切实?#23454;?#35805;?#21462;?#31185;室统一建立工作记录本应当注意的问题★医院质量与?#36393;?#31649;理组织体系医院质量与?#36393;?#31649;理委员会各质量相关委员会各职能部门科室质量与?#36393;?#31649;理小组医院质量与?#36393;?#31649;理委员会组织架构图科室质量与?#36393;?#31649;理小组举例一:《医院质量与?#36393;?#31649;理工作检查反馈表》《科室质量与?#36393;?#31649;理小组工作记录》()数据直接反映了医院的工作质量和?#23578;Вǎ?#35780;审专家现场直接调取医院数据库(不依靠上报)()医院等级评审申请书需要(切要和调取数据一致)()第七章数据定义要求复杂、?#32454;瘢?#39035;认真理解、掌握)()大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人?#20445;ǎ?#37096;分医院信息中心功能达不到()医院病案首页信息?#31508;В?#39033;目不全面、医师?#26469;有?#24046;)()病案首页主要诊断及其他诊断的填写及编码若数据?#29616;?#22833;真不能反映医院真实的运营情况所以不能掉以轻心需尽早安排得力人员予以准备。尽早着?#32844;?#25490;第七章有关数据统计工作()病历是反映医疗制?#21462;?#35268;范及?#25913;?#30340;直接体现卫生部几项重点工作的着力点因此是评审专?#19994;?#24517;查内容(归档病历、运行病历)。()记录本内容反映科室工作情况、管理情况、及自查整改提高情况。所以如果您科主任不知道如何准备医院等级评审那您就现在从完善运行病历和记录本开始。从完善运行病历和记录本开始做起模拟检查:院内自身模拟检查:自评rarr完善邀请院外专家督导:借第三双眼睛发现问题对查出的问题立即整改努力提升各条款等级:CrarrBrarrA迎评前材料及人员准备主要措施:自评申请书及自评报告:自查、完善各条款等级(C、B、A)支持材料迎评技巧培训:人?#20445;?#37096;门负责人、医护人员、患者及?#27778;?#20869;容:态?#21462;?#22238;答问题、患者及?#27778;?#25945;育、接待三、评审标准要点解读第一部分临?#37096;?#23460;评审准备工作重点科主任、护士长的知与行科主任、护士长在评审工作中的作用决定性作用带领医护人员做什么?熟知科?#19968;?#26412;情况:人员构成、业务技术、工作量、质控情况、指标及完成情况、绩效考核等科室医护人员在评审工作中的作用根本性作用工作中如何做、做好?提问、考核、应知应会、质控(质控?#20445;?#31185;室三大项重点工作:、文档管理、运行病历、应知应会按照《标准》要求去做记录好你所做的工作一、科室文档管理、科室质量与?#36393;?#31649;理工作记录本(大质控内容)、疑难、危重病例与死亡?#33268;?#35760;录本A记录本列举内容B登记信息与病历上?#33268;?#30340;病人信息一致、多学科诊疗会诊记录本会诊登记及季度分析一、科室文档管理、危急值及处理措施登记本表格式要求填?#30784;?#31185;室?#36393;?#19981;良)事件记录本上报表及分析?#33268;?#19968;、科室文档管理、业务学习与培训记录本(医疗分册)A科室业务学习:本专?#26723;?#23398;习(至少每月一次)B培训记录:医院培训:按实际培训时间记录科室培训:内容按C列举内容记录无时间和?#38382;?#38480;制但应有要求的所有内容。一、科室文档管理C培训记?#21152;?#20307;现以下几方面内容:规章制度(核心制度)培训三基三严培?#26723;?#30149;种及临床路径培训危急值培训投诉及纠?#36861;?#33539;风险防?#23545;?#35686;防范培训诊疗规范和操作?#25913;?#22521;训病情评估培训一、科室文档管理知情同意告知培训围?#36136;?#26399;管理方面培训包括:术前抗菌药物应用重大?#36136;?#23457;批?#36136;?#20998;级评估?#38381;鍤质?#27969;程有关主刀医师的规定术前医嘱管理非计划?#36136;?#19987;?#21697;?#38754;培?#31561;緙闭鎩?#40635;醉科、中医眼科、药、检、放等其他评审标准要求的培训内容。一、科室文档管理D有科?#19994;?#19994;务学习与培训计划(年度)业务学习与培训资料(课件、讲座照片、学习签到等)考核试卷、成绩考核不合格情况一、科室文档管理、临床路径管理记录本A疾病临床路径表单B临床路径按病种登记C临床路径按季度信息上报表D临床路径质控分析(?#32771;?#24230;)一、科室文档管理、单病种质量控制管理记录本A单病种质量控制登记表B单病种质量控制指标分析一、科室文档管理、高风?#29031;?#30103;项目授权管理A医院?#36136;?#20998;级和?#36136;?#21307;师分级目录(红头文)B?#36136;?#21307;师授权申请表C?#36136;?#21307;师分级考评标准及考评情况(理论、技能)D再授权情况资料一、科室文档管理、非计划再?#38382;质?#35760;录本A非计划再?#38382;质?#30331;记表B上报表(一式二份)C病例?#33268;?#35760;录一、科室文档管理、重大?#36136;?#31649;理记录本科室重大?#36136;?#30446;录科室重大?#36136;?#23457;批报告表科室重大?#36136;?#19978;报汇总表重大?#36136;?#30563;查情况分析报告(?#32771;?#24230;)一、科室文档管理、?#24405;?#26415;和新项目开展情况登记本A?#24405;?#26415;应用审批授权书B?#24405;?#26415;诊疗培训资料C?#24405;?#26415;临床应用效果定期评价分析一、科室文档管理、抗菌药物应用管理记录本A本科室抗菌药物医师分级名单及处方权限目录、医院抗菌药物分级目录B科室原始的抗菌药物应用合理性评价表(每月自查)C科室抗菌药物应用指标分析(有图表)(?#32771;?#24230;)一、科室文档管理、出院病人随访及复诊预?#25216;?#24405;本、制?#21462;?#27969;程、应急预案、诊疗常规、操作?#25913;希?#38500;医院汇编外)A本科室工作的各种流程B重症疾病抢救流程C意外情况的处理流程(停电、火灾、停水helliphellip)D有关的应急预案E科室特色的制度(麻醉科、中医、药、检、放等)F新发布的本专业诊疗规范?#25913;?#20108;、运行病历《病历书写基本规范》的要求核心制度的落实与体现病情评?#39304;?#35786;疗规范、上级医师评价及医患沟通的落实围?#36136;?#26399;处理各种知情同意书。。。三、应知应会公共知识与本岗位有关的知识、职责、要求、流程?#21462;?#35780;审条款中要求落实到个人的或要求知晓的内容。第三部分评审标准要点解读目录一、科室综合管理三、?#36136;?#27835;疗管理与持续改进二、住院诊疗管理与持续改进四、特殊专业科室管理一、科室综合管理(一)组织架构、住院诊疗活动在科主任领导下完成有科?#26131;?#32455;架构图充分体现三级医师负责制有科室人员信息一览表、诊疗小组根据床位、工作量、医师资质层次科室分成若干诊疗小组实施动态管理。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任对本组收治患者的诊疗活动承担责任确保医疗质量与?#36393;!?#21508;级各类人员有明确的岗位职责(一)组织架构评审标准评审要点支撑材料由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、?#36136;?#20171;入治疗等)计划方案的适宜性并记入病历。加强住院诊疗活动质量管理。住院诊疗活动是在科主任领导下完成实行分级管理。根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任对本组收治患者的诊疗活动承担责任确保医疗质量与?#36393;?#23545;各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。科室人员信息一览表科室诊疗小组组织架构图查?#24202;?#21382;现场提问【B】符合ldquoCrdquo并根据临床需求及时调整诊疗组织保证诊疗组织工作规范、有效。有院科两级的诊疗质量监督管理对存在问题及时反馈。科室质量与?#36393;?#31649;理工作记录本医疗质量与?#36393;?#31649;理检查反馈表【A】符合ldquoBrdquo并持续改进诊疗工作确保医疗质量与?#36393;?#31185;室、职能部门专项检查评价分析总结(二)人员管理、卫生专业技术人?#31508;?#24713;本人的岗位职责和履职要求并人人知晓。科室有卫生专业技术人员履职考核记?#21152;?#35780;价。、医护人员知晓本科室一、二、三线听值班岗位职责并在排班本中体现。、科室有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方?#20581;?#31185;室人员知晓相应的紧急替代程序和方案。、人员资质符合要求无执业资格人员及执业范围不符合禁止单独值班。、国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时须经医务部(或护理部)批准并征得病人书面知情同意所发生的医疗不良事件的处理与后果由科?#39029;?#25285;责任。、科主任、护士长对本科室医护人?#38381;?#30103;活动的资质负责。(二)人员管理评审标准评审要点支撑材料..建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配臵符合医院功能任务和管理的需要。...专业技术人员具备相应岗位的任职资格。【C】在院执?#26723;?#21355;生技术人员全部具备相应岗位的任职资格执业注册地点在本院。主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员配备主任医师或正高职称的科室ge。试行多点执?#26723;?#22320;区按照卫生行政部门规定执?#23567;!?#31185;室人员信息一览表包括职称、任职资格、执业资格、培训?#32454;?#35777;等的?#20174;?#20214;。【B】符合ldquoCrdquo并有专业技术人员任职资格审核程序。有专业技术人员任职资格档案资料(经过审核?#29616;?#30340;?#20174;?#20214;)。、医院专业技术人员任职资格审核程序。、专业技术人员任职资格档案资料(?#20174;?#20214;)【A】符合ldquoBrdquo并有岗位任职资格落实情况监管无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。、职能部门的监管资料(二)人员管理评审标准评审要点支撑材料..建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配臵符合医院功能任务和管理的需要。...有人员紧急替代机制以保持病人获得连贯诊疗。【C】有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方?#20581;?#30456;关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。、医院人员紧急替代程序与替代方案、科室人员紧急替代程序与替代方案、排班表体现、现场提问【B】符合ldquoCrdquo并职能部门按照制度和流程落实监督检查有监管记录。医务科人力资源部?#32771;?#24230;检查评价、分析、反馈【A】符合ldquoBrdquo并人员紧急替代机制落实到位保障医疗工作的正常运?#23567;?#20154;员紧急替代机制落实的实例(三)技术管理、科室各级各类医护人员知晓医院医疗技术管理要求熟知医院医疗技术风险处置与损害处置预案。、有符合本科室专业特色的医疗技术风险处置与损害处置预案有本科室重点专业医疗技术风险处置与损害处置预案。、科室有医疗技术管理执行情况及阶段总结资料?#21462;!?#31185;室?#24405;?#26415;新项目资料完整。(三)技术管理评审标准评审要点支撑材料..有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展医疗技术的?#36393;?#36136;量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价及时发现并?#26723;?#21307;疗技术风险。...有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案并组织实施。【C】.有医疗技术风险处置与损害处置预案.当可能影响到医疗质量和?#36393;?#30340;条件(如技术力量、设备和设施)发生变异时有中止实施诊疗技术的相关规定。医疗技术损害处置预案医疗技术风险管理制度医疗技术损害处置流程、医疗技术风险预警机制、预案【B】符合ldquoCrdquo并.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。.主管部门履行监管职责。业务学习与培训记录本培训课件资料、医疗质量与?#36393;?#31649;理检查反馈表【A】符合ldquoBrdquo并有医疗技术风险预警机制。医疗技术风险预警机制、预案(三)技术管理评审标准评审要点支撑材料..有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展医疗技术的?#36393;?#36136;量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价及时发现并?#26723;?#21307;疗技术风险。有?#24405;?#26415;准入与风险管理。【C】有?#24405;?#26415;、新项目准入管理制度包括立项、论证、审批等管理程序。申请诊疗?#24405;?#26415;准入应有保障患者?#36393;?#25514;施和风险处臵预案。?#24405;?#26415;准入及临床应用管理制度?#24405;?#26415;准入及临床应用管理流程?#24405;?#26415;新项目开展情况登记本医疗技术风险损害处置预案【B】符合ldquoCrdquo并对?#24405;?#26415;、新项目的?#36393;?#36136;量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。职能部门有完整的?#24405;?#26415;档案资料包括项目阶段总结与监管资料。科室有?#24405;?#26415;、新项目管理、审批、监管、随访等资料完整的?#24405;?#26415;档案资料半年项目阶段总结与监管资料【A】符合ldquoBrdquo并职能部门有监管根据监管评价。实施动态管理确定?#24405;?#26415;中止或转入常规技术。医务科定期监管、评价资料(?#27169;?#25480;权管理、授权()医务人?#31508;?#30693;医院关于对实施?#36136;酢?#40635;醉、介入、激光、输血、有创操作等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。()科?#21307;?#31435;并熟悉需要授权许可的高风?#29031;?#30103;技术项目目录及授权医务人员名单。()科室有诊疗技术资格许可授权考评小组建立并熟悉资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准有理论与技术考核原始材料有授权审批表等资料。()POCT授权管理。、再授权()科室医务人?#31508;?#30693;本科室本专业再授权管理制度与审批程序。()科室再授权工作记录完整。(?#27169;?#25480;权管理评审标准评审要点支撑材料..对实施?#36136;酢?#20171;入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行ldquo授权rdquo制定期进行技术能力与质量绩效的评价。...实行高风险技术操作的卫生技术人?#31508;?#26435;制?#21462;#ā錚荊謾?#26377;实施?#36136;酢?#20171;入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。有需要授权许可的高风?#29031;?#30103;技术项目的目录。?#36136;?#20998;级管理制度麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师执业能力评价与授权管理制度介入诊疗医师资格授权管理制度激光?#36136;?#20998;级管理制度需要授权许可的高风?#29031;?#30103;技术项目的目录临床技术管理委员会或医疗质量与?#36393;?#22996;员会及履职记录【B】符合ldquoCrdquo并.主管部门履行监管职责根据监管情况定期更新授权项目。.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。专项检查及反馈医疗质量与?#36393;?#31649;理检查反馈表授权项目更新目录、培训记录本(或现场询问)【A】符合ldquoBrdquo并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库定期更新。、医疗技术人员资质授权申请表、资质授权名单(?#27169;?#25480;权管理评审标准评审要点支撑材料...建立相应的资格许可授权程序及考评标?#32423;?#36164;格许可授权实施动态管理。【C】.有诊疗技术资格许可授权考评组织.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。.申请资格许可授权应通过考评认定根据分级管理原则经过主管部门审核批准.有复评和取消、?#26723;?#25805;作权利的相关规定、临床技术管理委员会、资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准?#36136;酢?#20171;入诊疗、麻醉等资格分级授权管理制度中的授权名单相关专业考评材料(专业考核、上述制度中有关内容【B】符合ldquoCrdquo并主管部门履行监管职责根据监管情况对授权情况实施动态管理有管理档案。、监管资料、再授权申请审批表及授权文件【A】符合ldquoBrdquo并医院有对?#36136;酢?#40635;醉、介入、内科治疗(生物治疗、靶向治疗)、腔镜诊疗、放射治疗等高风险技术操作的卫生技术人员至少每二年一次的能力、质量及?#36393;?#24773;况再评价与再授权的制度与程序。?#36136;?#30456;关记录中无越级?#36136;?#25110;未经授权擅自开展?#36136;?#30340;案例。、有关再评价与再授权的制度与程序。、病历检查及病案首页的获取信息此项检查标准现场评价评价要点一:查看职能部门有医院有?#36136;?#21307;师资格分级授权管理制度与程序rarr提问相关医务人员有需要授权许可的高风?#29031;?#30103;技术项目的目录掌握情况rarr评价授权执行的同质性评价要点二:到临?#37096;?#23460;查看运行病历rarr看?#36136;酢?#40635;醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权执行情况(提问相应人?#20445;﹔arr考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况评价要点三:有诊疗技术资格许可授权考评组织、有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准、申请资格许可授权应通过考评认定根据分级管理原则经过主管部门审核批准、有复评和取消、?#26723;?#25805;作权利的相关规定。(五)临床路径管理、科室有临床路径实施小组医护人?#31508;?#24713;并履行工作职责。、熟悉并掌握本科室临床路径实施病种有临床路径文本。、熟练掌握并?#32454;?#25191;行临床路径各种表单。、对入径患者?#32454;?#25191;行知情同意制?#21462;!?#21307;护人?#31508;?#30693;医院临床路径工作制度与工作流程:临床路径实施流程临床路径准入、退出、变异标准及处理程序。(五)临床路径管理、科室必须每月对临床路径实施过程中存在的问题与缺陷进行分析。、科室?#32771;?#24230;必须按照?#35835;?#24202;路径数据报告信息表》要求上报数据信息包括平均住院日、诊疗效果、日内在住院率、再?#36136;?#29575;、并发症与合并症等指标对监测信息进行汇总与分析提出持续改进措施。、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于入组完成率不低于。、科室有对进入临床路径的患者和科室医务人员进行满意度调查的原始资料并有分析。(六)单病种质量管理、有单病种质量信息台帐。、专人负责上报单病种质量信息熟知医院单病种管理制度及本科室、本专?#26723;?#30149;种。、由科主?#38382;?#26435;名临床副主任医师或专职质量控制人?#22791;?#36131;信息审核确认。、有单病种过程质量等质控指标对科?#19994;?#30149;种进行月总结并有记录。临床路径与单病种管理评审标准评审要点支撑材料..医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目规?#35835;?#24202;诊疗行为的重要内容之一有开展工作所必要的组织体系与明确的职责建立部门协调机制。...有临床路径工作组织体系将实施ldquo临床路径与单病种质量管理rdquo工作纳入规?#35835;?#24202;诊疗行为的重要内容之一有协调机制。(医务部牵?#29359;?#32844;能部门配合)(等级评审办崔连珉)【C】.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。.有临床路径开发与实施的规划和相关制度并组织落实。.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规?#35835;?#24202;诊疗行为、加强质量管理的重要内容。.有指定的部门负责上述工作。医院临床路径管理委员会、职责医院临床路径指导评价小组、职责科室临床路径实施管理小组、职责关于进一步加强临床路径管理工作的通知、临床路径管理工作制?#21462;?#20020;?#37096;?#23460;质量与?#36393;?#31649;理指标及考核体系、每月质量检查督导反馈单、医务部负责【B】符合ldquoCrdquo并医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确有多部门间和科室间的协调机制。、临床路径质量管理多部门多学科协调机制、临床路径多部门多学科协调会议资料(?#35745;?#35760;录)(每年次)【A】符合ldquoBrdquo并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求临床路径开?#20849;?#31181;目录临床路径与单病种管理评审标准评审要点支撑材料..根据本院医疗资源情况以常见病、多发病为重点参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则制定本院执行文件实施教育培训。...遵照循证医学原则结合本院实际制定本院执行文件实施教育培训。(医务部牵?#29359;?#32844;能部门配合)(等级评审办崔连珉)【C】.有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录有临床路径文本和单病种质量管理标准。.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。.对相关的科室人员实施ldquo临床路径与单病种质量管理rdquo教育、培训与考核包括患者的知情同意。.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程临床路径实施科室和实施病种目录单病种管理实施科室和病种目录临床路径文本单病种质量管理标准临床路径管理制度及临床路径实施流程图临床路径知情同意书科室业务学习与培训记录本院区两级培训课件、考核结果、现场提问【B】符合ldquoCrdquo并.根据本?#21512;?#26377;医疗资源遵照循证医学原则收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息筛选并确定开展临床路径的科室和病种。.开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。、临床路径实施科室和实施病种目录临床路径管理记录本单病种管理实施科室和实施病种目录医院前位病种【A】符合ldquoBrdquo并根据实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径。早期实施病种及资料与现在病?#36136;?#26045;资料临床路径与单病种管理评审标准评审要点支撑材料..在医院信息系统中建立实时监测?#25945;?#30417;控临床路径应用与变异情况。...建立临床路径与单病种质量管理信息?#25945;?#23450;期召开联席会议总结分析并不?#32454;?#36827;临床路径与单病种质量管理。(医务部牵头护理质量管理与评价部、网络与数据中心配合)(等级评审办崔连珉)【C】.有临床路径与单病种质量管理信息?#25945;ā#?#23545;临床路径与单病种质量管理实时监测。、临床路径管理记录本、单病种质量控制管理记录本【B】符合ldquoCrdquo并.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。.通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析提出改进措施。临床路径质量管理工作检查反馈表单病种质量管理工作检查反馈表医疗质控材料分析护理质控材料分析(护理质量管理与评价部)【A】符合ldquoBrdquo并实施过程和效果进行评价分析改进临床路径与单病种质量管理。、临床路径、单病种上报信息分析评价改进临床路径与单病种管理评审标准评审要点支撑材料..建立临床路径统计工作制度定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再?#36136;?#29575;、并发症与合并症、死亡?#23454;?#25351;标的统计分析。...对执行ldquo临床路径rdquo的病例将平均住院日、诊疗效果、日内再住院率、再?#36136;?#29575;、并发症与合并症等指标列入监测范围【C】有对执行ldquo临床路径与单病种质量管理rdquo的病例进行监测的相关规定与程序至少满足本标准第七章有关监测指标要求。对执行ldquo临床路径rdquo的病例有将平均住院日、诊疗效果、日内再住院率、再?#36136;?#29575;、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。、临床路径管理信息报告制?#21462;?#21333;病种质量管理质量管理制?#21462;?#20020;床路径有关监测指标的上报规定、临床路径变异记录单【B】符合ldquoCrdquo并?#32771;?#24230;对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。临床路径与单病种季度评估及数据汇总【A】符合ldquoBrdquo并.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率ge入组完成率ge。.持续改进有?#23578;А!?#20020;床路径数据汇总、满意度调查表、个月的数据体现持续改进临床路径与单病种管理评审标准评审要点支撑材料..医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病?#36136;?#26045;临床路径的因素不断完善和改进路径标准。...对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查总结分析影响病?#36136;?#26045;临床路径的因素不断完善和改进路径标准。(市场与营销宣传部牵头医务部、护理部配合)(等级评审办崔连珉)【C】.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。.对实施ldquo临床路径与单病种质量管理rdquo的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评?#39304;#?#23545;实施病种ldquo临床路径与单病种质量管理rdquo的?#26469;有?#36827;行监控。医务人员满意度调查表、患者满意度调查、实施临床路径与单病种管理的病种卫生经济学分析评估(财务与经济管理部)、对临床路径与单病种病历进行检查【B】符合ldquoCrdquo并?#32771;?#24230;对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。、临床路径与单病种上报信息汇总与分析(?#32771;?#24230;)【A】符合ldquoBrdquo并持续改进有?#23578;А?#20020;床路径与单病种上报信息汇总与分析(次对比)临床路径与单病种管理评审标准评审要点支撑材料..用相关的制度与程序保障按文件规定上报卫生部的单病种质量指标信息做到正确、可靠、及时。...有单病种质量指标信息台账。【C】有单病种质量指标信息台账。科?#19994;?#30149;?#20013;?#24687;台账(按月、按病种)【B】符合ldquoCrdquo并信息准确、可追溯相关措施落实到位。、抽取病例追踪信息准确性【A】符合ldquoBrdquo并单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。医院信息系?#25345;?#25345;(七)培训与考核要求:年度培训计划每次培训要有课件、签到表、照片定期(每月or?#32771;?#24230;)考核?#21462;!?#35268;章制度(特别是核心制度)培训、ldquo三基三严rdquo培训内容、单病种及临床路径相关培训、危急值管理相关培训、投诉及医疗纠纷案例教育(七)培训与考核、纠?#36861;?#33539;及处理培训、典型案例教育、培训效果评价、质量与?#36393;?#25945;育培训、诊疗规范和操作?#25913;希?#21253;括新的规范和?#25913;希?#22521;训、住院病人病情评?#39304;⑹质?#39118;险评估培训、知情同意告知培训(七)培训与考核、围?#36136;?#26399;管理方面培训包括?#20309;质?#26399;抗菌药物应用重大?#36136;?#23457;批?#36136;?#20998;级管理?#38381;鍤质?#27969;程?#36136;?#26377;关病历文书书写要求?#36136;?#21069;后医嘱要求非计划再?#38382;质酢?#21512;理用血有关培训、科室专题培?#31561;緙闭鎩?#40635;醉科、中医眼科、药、检、放?#21462;?#20854;他评审标准要求的培训内容。(七)培训与考核评审标准评审要点支撑材料..建立与执行医疗质量管理制?#21462;?#25805;作规范、诊疗?#25913;稀#?#25191;行医疗质量管理制度重点是核心制?#21462;#?#21307;务部)(等级评审办崔连珉)【C】.落实各项医疗质量管理制度重点是核心制?#21462;#?#26377;医院及科?#19994;?#22521;训医务人?#38381;?#25569;并遵循本岗位相关制?#21462;#?#26377;主管职能部门监管科室质量与?#36393;?#31649;理工作记录本病历中落实(质量检查)科?#24050;?#20064;与培训记录本院区科三级医务部核心制度培训(课件、签到照片)现场提问、院区检查情况汇总(记录本督?#25216;?#26597;反馈材料)【B】符合ldquoCrdquo并院科两级对制度的执行情况有督?#25216;?#26597;与整改措施。、科室质量与?#36393;?#31649;理工作记录本、院区医疗质量与?#36393;?#31649;理检查反馈表【A】符合ldquoBrdquo并有数据或实例体现持续质量改进结果有?#23578;А!?#36136;量改进的数据或实例(七)培训与考核评审标准评审要点支撑材料..坚持ldquo?#32454;?#35201;求、严密组织、严谨态度rdquo强化ldquo基础理论、基本知识、基本技能rdquo培训与考核。...坚持ldquo?#32454;?#35201;求、严密组织、严谨态度rdquo强化ldquo基础理论、基本知识、基本技能rdquo培训与考核。【C】有各专业、各岗位ldquo三基rdquo培训及考核制?#21462;?#26377;根据不同层次及专?#26723;?#21355;生技术人员的ldquo三基rdquo培训内容、要求、重点?#22242;?#35757;计划。有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。有指定部门或专职人员责实施。、有关ldquo三基rdquo培训及考核制?#21462;!dquo三基rdquo培训计划及培训内容。、培训课件、签到、培训照片?#21462;!荊隆?#31526;合ldquoCrdquo落实培训及考核计划在岗人员参加ldquo三基rdquo培训覆盖率ge。培训记录本及签到表及统计【A】符合ldquoBrdquo并在岗人员参加ldquo三基rdquo考核合格率ge并能提供不合格人员再培训和考核的信息。培训考核试卷及汇总分析核心制度落实检查标准现场评价路径一:查看职能部门有完善的质量管理制度规章制度并有明确的核心制度rarr提问医务人员相关制度执行情况rarr评价制度执行的同质性路径二:到临?#37096;?#23460;查看运行病历rarr查看制度的执行情况(提问相应人?#20445;﹔arr了解病人医务人员的制度落实情况rarr对制度的管理规范对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程rarr考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况(八)质量与?#36393;?#31649;理、科室必须成立以科主任、护士长牵头的并与具备资质的人员组成的科室质量与?#36393;?#31649;理小组。、熟知医院科室质量与?#36393;?#31649;理工作制度并?#32454;?#23653;行岗位职责。、科室有质量与?#36393;?#31649;理的工作计划并能够得到落实。、熟知医院对本科室、本专业设置的质量与?#36393;?#25351;标。、科室每月须进行自查对本科室质量与?#36393;?#25351;标资料进行收集并及时上报。、?#32771;?#24230;对科室质量与?#36393;?#25351;标进行汇总分析并体现持续改进。(八)质量与?#36393;?#31649;理、科室能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。有实例(如PDCA、品管圈、根本原因分析等)。、熟知十六项核心制度的内容并?#32454;?#33853;实。、熟知本科室质量与?#36393;?#31649;理的关键?#26041;?#25484;握关键?#26041;?#30340;管理标准与措施并?#32454;?#33853;实。(八)质量与?#36393;?#31649;理评审标准评审要点支撑材料科主任、护士长与其他具备资质的人员组成的质量与?#36393;?#31649;理团?#24189;?#23450;期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、?#36136;?#20171;入、激光治疗等)计划方案执行的因素对住院时间超过天的患者进行管理与评价优化医疗服务系统与流程。由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与?#36393;?#31649;理小组负责本科室医疗质量和?#36393;?#31649;理。【C】由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与?#36393;?#31649;理小组负责本科室医疗质量和?#36393;?#31649;理。有质量与?#36393;?#31649;理小组工作职责、工作计划和工作记录。有适用的各项规章制?#21462;?#23703;位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。进行质量与?#36393;?#31649;理培训与教育。、科室医疗质量与?#36393;?#31649;理小组组成、职责、科室质量与?#36393;?#31649;理管理工作记录本、规章制?#21462;?#23703;位职责?#28982;?#32534;、科室业务学习与培训记录本【B】符合ldquoCrdquo并质量与?#36393;?#31649;理小组履行职责定期自查、评?#39304;?#20998;析、整改。职能部门履行监管职责定期进行评价、分析和反馈。、科室质量与?#36393;?#31649;理管理工作记录本、医院质量与?#36393;?#26816;查反馈表及汇总分析报告【A】符合ldquoBrdquo并有完整的质量管理资料体现持续改进?#23578;А!?#31185;室质量与?#36393;?#31649;理管理工作记录本、医院督导反馈资料及分析(八)质量与?#36393;?#31649;理评审标准评审要点支撑材料医院对科室有明确的质量与?#36393;?#25351;标医院与科室定期评价有持续改进的效果。【C】医院对科室有明确的质量与?#36393;?#25351;标包括:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期?#36136;?#20363;数?#28982;?#32773;?#36393;?#31867;指标单病种质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标。定期分析质量与?#36393;?#25351;标的变化趋势衡量本科?#19994;?#21307;疗服务能力与质量水?#20581;!?#31185;室有明确的质量与?#36393;?#25351;标、定期(?#32771;?#24230;)指标分析报告用趋势图?#21462;!荊隆?#31526;合ldquoCrdquo并根据医院与科室质量与?#36393;?#31649;理需要建立本科?#19994;?#36136;量与?#36393;?#25351;标并定期分析对有针对性的改进措施。、科室质量与?#36393;?#25351;标每月完成情况定期评价分析、改进措施【A】符合ldquoBrdquo并各项质量与?#36393;?#25351;标?#25910;?#21521;变化趋势。各项质量与?#36393;?#25351;标?#25910;?#21521;变化趋势图表(九)ldquo危急值rdquo管理、有ldquo危急值rdquo管理制度与工作流程。、医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)有ldquo危急值rdquo项目表。、相关人?#31508;?#24713;并遵循上述制度和工作流程。、有ldquo危急值rdquo报告制度与工作流程。、相关人员知晓本部门ldquo危急值rdquo项目及内容。、相关人员能够有效识别和确认ldquo危急值rdquo。、接获危急值报告人?#22791;?#36848;确认无误后及时向经治或值班医生报告并做好记录。、医生接获临床危急值后及时追踪与处置。(九)危急值报告评审标准评审要点支撑材料..接获非书面的患者ldquo危急值rdquo或其他重要的检查(验)结果时接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息复述确认无误后方可提供医师使用。...有危急值报告制度与处置流程。【C】.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围。.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息复述确认无误后及时向经治或值班医生报告并做好记录。.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。.相关人员知晓上述制度与流程并正?#20998;蔥小!dquo危急值rdquo报告管理制度及流程、危急值报告及处置记录本危急值报告及处置记录本病程记录体现或有处理医嘱、培训记录本现场提问【B】符合ldquoCrdquo并.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。.信息系统能自动识别、提示危急值检查(验)科室能通过网络及时向临?#37096;?#23460;发出危急值报告并有醒目的提示。医疗质量与?#36393;?#31649;理检查反馈表总结分析报告、信息系统提示【A】符合ldquoBrdquo并有危急值报告和接收处置规范持续改进有?#23578;А?#21361;机值管理专项检查总结分析(九)危急值报告评审标准评审要点支撑材料..根据医院实际情况确定ldquo危急值rdquo项目建立ldquo危急值rdquo管理制?#21462;#?#26681;据医院实际情况确定ldquo危急值rdquo项目建立ldquo危急值rdquo管理制度与工作流程。【C】.有临床危急值报告制度与工作流程。.医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)有ldquo危急值rdquo项目表。.相关人?#31508;?#24713;并遵循上述制度和工作流程。临床ldquo危急值rdquo报告管理制度临床危急值管理工作流程、医技部门(检验科、病理科、医学影像科、心脏特检科等)危急值项目表(见制度)、科?#24050;?#20064;与培训记录本【B】符合ldquoCrdquo并根据临床需要和实践总结更新和完善危急值管理制?#21462;?#24037;作流程及项目表。、新、旧危急值管理制?#21462;?#26377;关危机值与临床的沟通协调会内容(检验科)【A】符合ldquoBrdquo并职能部门定期(每年至少一次)对ldquo危急值rdquo报告制度的有效性进行评?#39304;!?#21307;务部对ldquo危急值rdquo报告制度的有效性进行评估(九)危急值报告评审标准评审要点支撑材料..?#32454;?#25191;行ldquo危急值rdquo报告制度与流程。...?#32454;?#25191;行ldquo危急值rdquo报告制度与流程。【C】.医技部门相关人员知晓本部门ldquo危急值rdquo项目及内容能够有效识别报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内和确认ldquo危急值rdquo。.接获危急值容、和报告者的信息按流程复核确认无误后及时向经治或值班医师报告并做好记录。.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。临床ldquo危急值rdquo报告管理制度现场询问:医技部门的ldquo危急值rdquo项目内容、危急值报告及处理措施记录本危急值报告及处理措施记录本病程记录或医嘱【B】符合ldquoCrdquo并信息系统能自动识别、提示危急值相关科室能够通过网络及时向临?#37096;?#23460;发出危急值报告并有语音或醒目的文字提示。、查看信息系统:信息系统识别、提示【A】符合ldquoBrdquo并有网络监控功能保?#34900;?#24613;值报告、处置及时、有效。查看信息系?#25345;?#25345;此项检查标准现场评价路径一:危急值标准的评价rarr到医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血药浓度监测等)有ldquo危急值rdquo项目表(提问)rarr危急?#26723;?#35760;本rarr如何在第一时间内通知临?#37096;?#23460;相关人员rarr临?#37096;?#23460;医护人员接获危急?#26723;?#22788;理(追踪)rarrC医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。路径二:临?#37096;?#23460;:运行病历、危急?#26723;?#35760;本rarr提问医护人员医院对危急?#26723;?#31649;理规定(制?#21462;?#24037;作流程)的知晓情况。路径三:B.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。B根据临床需要和实践总结更新和完善危急值管理制?#21462;?#24037;作流程及项目表的记录。(十)医疗?#36393;?#19981;良)事件上报、有医务人员主动报告医疗?#36393;?#19981;良)事件的教育?#22242;?#35757;(课件、签到、记录)。、有多种途径便于医务人员报告医疗?#36393;?#19981;良)事件。、每百张床位年报告ge件(C级)。、医护人员对不良事件报告制度的知晓率。、有?#36393;?#19981;良)事件成因分析、?#33268;?#35760;录及奖惩机制。、统一上报出口:专门部门(十)医疗?#36393;?#19981;良)事件上报评审标准评审要点支撑材料有主动报告医疗?#36393;?#19981;良)事件的制度与可执行的工作流程并让医务人员充分了解。有主动报告医疗?#36393;?#19981;良)事件的制度与工作流程。(★重点)【C】.有医疗?#36393;?#19981;良)事件的报告制度与流程。.有对员工进行不良事件报告制度的教育?#22242;?#35757;。.有途径便于医务人员报告医疗?#36393;?#19981;良)事件。.每百张床位年报告ge件。.医护人员对不良事件报告制度的知晓率。、医疗?#36393;?#19981;良)事件的报告制度与流程、院科两级培训资料、不良事件报告汇总表、现场提问

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      新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

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